Präambel für die Leitlinien in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie legt in Zusammenarbeit mit den anderen Verbänden dieses Faches erstmals Leitlinien für die Diagnose und Behandlung psychischer Störungen von Kindern und Jugendlichen vor. Ziel dieses Versuchs ist nicht, Ärzte im Umgang mit psychisch kranken Kindern und Jugendlichen und deren Familie zu reglementieren oder ärztliche Handlungsspielräume einzuengen, auch nicht in erster Linie das Vermeiden von Fehlern, wohl aber die Bemühung, Diagnostik und Therapie zu optimieren. Der Blick in die gegenwärtige Literatur zeigt, in welchem Ausmaß Konzepte über psychiatrische Erkrankungen und die sich aus ihnen ergebenden Konsequenzen in unserem Fach noch voneinander abweichen können. Das kann gelegentlich im Sinne der Patienten sein, wird aber deren Belangen bisweilen nicht gerecht. Die amerikanische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) hat ihre Leitlinien als Practice Parameters bezeichnet. Sie kommt mit diesem Begriff dem Anliegen der Leitlinien wahrscheinlich näher als mit der im deutschen Sprachraum üblichen Bezeichnung.
Der empirisch begründete Umgang mit psychischen Störungen dieser Altersstufe hat keine lange Tradition. Gründe dafür sind die schmale Basis der Evaluationsforschung in der Psychotherapie, speziell in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, und die Vorsicht im Umgang mit Psychopharmaka, die bei Erwachsenen bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit gut untersucht sind, hingegen für Kinder und Jugendliche mit ihren entwicklungsbedingten Besonderheiten aber ausreichende Erfahrungen fehlen. Das letztgenannte Defizit erklärt sich aus der geringen bzw. unterschiedlichen Vorkommenshäufigkeit mancher schwerer psychischer Störungen im frühen Lebensalter und den ethischen Problemen, denen sich Doppelblindstudien bei Minderjährigen gegenübersehen. Die beschriebene Situation rechtfertigt unseres Erachtens die Publikation von Anleitungen für die Praxis.
Die hier vorgestellten Empfehlungen wurden jeweils von Gruppen von Fachärzten erarbeitet, die in Universitätskliniken, im nicht-universitären klinischen Bereich und in Praxen bzw. Ambulanzen tätig sind. Auf diese Weise sollte sichergestellt werden, daß leichte wie schwere Störungen gleichermaßen berücksichtigt werden. Die von diesen Gruppen nach einem vorgegebenen Schema erarbeiteten Vorschläge, wurden in einer von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie gebildeten Kommission inhaltlich überprüft. Differenzen wurden im Dialog mit der jeweiligen Gruppe erörtert und konnten in allen Fällen ausgeräumt werden. Danach folgte die formale Vereinheitlichung der Entwürfe. Anschließend wurden sie gemeinsam mit dem Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Deutschland und der Bundesarbeitsgemeinschaft der leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie diskutiert. Dabei erfolgten Modifikationen. Es ist zu hoffen, daß sich damit in den Leitlinien ein ausreichend breites Spektrum fachlicher Erfahrungen niederschlagen konnte. Mit dem jetzigen Schritt werden sie der Fachöffentlichkeit übergeben, die sich damit zum Dialog aufgefordert fühlen soll. Derartige Anleitungen unterliegen schon wegen des Fortschrittes von Diagnostik und Therapie Veränderungen. Der Vorschlag der Kommission ist es deswegen auch, die Leitlinien nach zwei Jahren erneut zu überprüfen, um dann etwaige Anregungen aus dem Kreis der Kollegen einzuarbeiten und notwendige Korrekturen vorzunehmen.
Die Leitlinien beziehen sich auf bestimmte Störungsbilder. Ihre Anwendung setzt den fachkundigen Umgang mit Kindern und Jugendlichen voraus. Ebenso vorausgesetzt wird die Anwendung diagnostischer Basisregeln, wie etwa der körperlichen Untersuchung, die auch bei psychisch kranken Kindern und Jugendlichen erforderlich ist, die der Einbeziehung der Familie bei Diagnostik und Therapie oder der kontinuierlichen Laborkontrollen bei der Behandlung mit Psychopharmaka. Angegeben werden Art und Umfang des notwendigen Vorgehens, nicht einzelne Behandlungsschritte und Details von Methoden der Diagnostik und Therapie. Auch lassen sich nicht alle Informationen auf alle Stadien, die eine psychische Störung durchläuft, anwenden, so daß die jeweiligen Empfehlungen nach Ausprägung und Verlaufsphase einer Erkrankung zu adaptieren sind. Soweit Jugendhilfemaßnahmen in den Leitlinien angesprochen sind, sind darin verschiedenartige Interventionen von der ambulanten über die teilstationäre bis zur vollständigen außerfamiliären Betreuung mit unterschiedlichen Relationen von pädagogischen und therapeutischen Elementen gemeint.
Daß Leitlinien den Dialog über diagnostische und therapeutische Notwendigkeiten und über deren Zweckmäßigkeit nicht ersetzen können, versteht sich. Sie sind schon deshalb nicht verbindlich, weil im Einzelfall abweichende Vorgehensweisen oder Heilversuche gerechtfertigt sein können. Die Leitlinien sind aber in dem Sinn "bindend", daß sich der Arzt, der häufig von ihnen abweicht, über dieses Vorgehen im klaren sein und sich seine Gründe dafür bewußt machen sollte. Leitlinien sind auch eine Hilfe für die Vermittlung empirischen Wissens und die kollegiale Kooperation in Qualitätszirkeln. Wo immer möglich, basieren die hier übermittelten Handlungsanleitungen deswegen auf überprüften Erfahrungen. Hinweise auf einschlägige Literatur sollen das verdeutlichen. Insoweit die empirische Basis schmal ist, wurde eine entsprechend vorsichtige Diktion verwendet, aber nicht auf die Übermittlung von Vorschlägen verzichtet, eben um zur Sammlung überprüfbaren Wissens beizutragen.
Es muß nicht ausdrücklich gesagt werden, daß aus den gemachten Vorschlägen wegen des aufgezeigten Rahmens forensische Konsequenzen nicht gezogen werden können. Auch soll der untersuchende und behandelnde Arzt sich durch sie nicht neuen Patientenforderungen gegenübergestellt sehen. Andererseits soll ihm aber eine Handhabe gegenüber den Kostenträgern zur Verfügung stehen, um ihm unter dem verständlichen Sparzwang einen ausreichenden Handlungsspielraum zu sichern.
Die vorgelegten Leitlinien folgen entsprechend der kinder- und jugendpsychiatrischen Tradition einem multimodalen Ansatz. Dieses Vorgehen hat sich im Modell einer multiaxialen Diagnostik niedergeschlagen und ist im deutschen Sprachraum Standard geworden. Die Leitlinien folgen keinem bestimmten theoretischen Konzept, sondern sind unter diesem Gesichtspunkt eher als "eklektisch" zu betrachten. Dennoch sind sie nicht frei von einer theoretischen Grundlage. Der Hintergrund dafür, daß überhaupt diagnostische und therapeutische Empfehlungen gegeben werden können, ist die Vorstellung, daß sich aus zurückliegendem und gegenwärtigem Verhalten künftiges Verhalten von Kindern, Jugendlichen und Familien voraussagen läßt, daß Anamnese und Befund also Aussagen über den Verlauf von Störungen unter Bedingungen von Behandlung und Nichtbehandlung erlauben. Dabei befindet sich der Kinder- und Jugendpsychiater in einer relativ günstigen Position, kann er doch viele Störungen quasi in statu nascendi beobachten und ist nicht nur mit dem "Endprodukt" einer individuellen Entwicklungsgeschichte konfrontiert. Das gilt sowohl für psychopathologische Phänomene als auch für die Entwicklung zentralnervöser Funktionen oder für die Lebensumstände, in denen ein Kind oder Jugendlicher sich befindet.
Für die Weiterentwicklung der Empfehlungen wird es wesentlich sein, zu beobachten, wie sie in der Praxis angenommen werden. Dazu sind Studien unabhängiger Partner oder Institutionen notwendig. Sofern Empfehlungen nicht angenommen werden, muß überprüft werden, warum das nicht geschieht, vor allem ob dafür Patienteninteressen oder Kostenbelange ausschlaggebend sind. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, der Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Deutschland und die Bundesarbeitsgemeinschaft leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie publizieren diese Empfehlungen mit der Bitte um konstruktive Kritik, sinngemäße Anwendung und Beobachtung der Akzeptanz.