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Stellungnahme der Gemeinsamen Kommission „Intelligenzminderung und Inklusion“ der drei kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände

Freiheitsentziehung bei intelligenzgeminderten Kindern und Jugendlichen

Autoren: Filip Caby, Florian Daxer (federführend), Frank Häßler, Klaus Hennicke, Martin Menzel, Gotthad Roosen-Runge, Anja Walczak

1 Einleitung

Die Kommission für Intelligenzminderung und Inklusion sieht bei Kindern und Jugendlichen mit einer Intelligenzminderung aufgrund ihrer besonderen, vor allem kognitiven Beeinträchtigungen einen dringenden Klärungsbedarf für den Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen und der freiheitsentziehenden Unterbringung. In Anlehnung an die Stellungnahme der Ethikkommission der drei kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände zu freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen vom 27. Februar 2016 sollen im Folgenden Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung dargestellt werden und daraus Qualitätsmerkmale für die klinische Behandlung und institutionalisierte Erziehung sowie für die Begutachtung abgeleitet werden.

2 Ausgangslage

2.1 Stationäre kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung

Deutschlandweit gibt es nur wenige auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung spezialisierte Kliniken beziehungsweise Stationen innerhalb kinder- und jugendpsychiatrischer Kliniken. Daher werden diese Patienten häufig auf „Normalstationen“ behandelt, die den besonderen Anforderungen dieser Patientengruppe oft nicht gerecht werden. Es ist zu vermuten, dass dadurch der Einsatz von Zwangsmaßnahmen zusätzlich erhöht wird.

2.2 Institutionalisierte Erziehung

Trotz fehlender Überprüfbarkeit ist davon auszugehen, dass in stationären Heimeinrichtungen für Kinder und Jugendliche mit Intelligenzminderung ebenfalls freiheitsentziehende Maßnahmen durchgeführt werden. Eine systematisierte Erfassung dieser Maßnahmen findet nach Wissen der Kommission derzeit nur in Baden-Württemberg statt und soll demnächst in Nordrhein-Westfalen eingeführt werden. Ebenso fehlt es an bundeseinheitlichen verbindlichen Qualitätsstandards.

2.3 Förderschulen

Aufgrund der hohen Anzahl verhaltensauffälliger, insbes. expansiv-aggressiver SchülerInnen kann davon ausgegangen werden, dass auch in den Schulen relevante freiheitsentziehende Maßnahmen praktiziert werden. Empirische Untersuchungen gibt es dazu nicht.

2.4 Familien

Auch innerhalb von Familien mit Kindern/Jugendlichen mit einer Intelligenzminderung können die besonderen Verhaltensauffälligkeiten zu Überforderungsreaktionen der Erziehungsberechtigten mit freiheitsentziehenden und –beschränkenden Maßnahmen führen. Diese liegen zunächst einzig und alleine in der Verantwortung der Sorgeberechtigten. Nur bei triftigem Anhalt für eine Gefährdung des Kindeswohls tritt das Jugendamt im Rahmen seines Wächteramtes auf den Plan.

2.5 Pflegefamilien

Pflegefamilien stellen eine sehr heterogene Gruppe innerhalb der Angebote außerhäuslicher Erziehung (gem. § 33 SGB VIII) dar, was Qualifikation und fachliche Unterstützung der Pflegeeltern anbelangt. Ähnlich wie in den Herkunftsfamilien kann es hier ebenfalls in der Folge der besonderen Verhaltensweisen der Kinder/Jugendlichen zu Überforderungsreaktionen der Pflegeeltern in Form von freiheitsentziehenden und -beschränkenden Maßnahmen kommen. Risikoerhöhend ist sicherlich auch der Umstand, dass Kinder/Jugendliche oftmals gerade wegen der Verhaltensauffälligkeiten in Pflegefamilien untergebracht werden, die im Kontext einer Erziehungs- bzw. auch Beziehungsproblematik in den Herkunftsfamilien stehen.
Eine Meldepflicht für derartige pädagogische Maßnahmen besteht nicht. Die Begleitung und Kontrolle von Pflegefamilien unterliegt dem zuständigen Jugendamt (nicht der Heimaufsicht) bzw. wird von diesem an Pflegekinderdienste privater Träger delegiert, was Aufsicht und Kontrolle durch das Jugendamt noch zusätzlich erschwert.

3 Begriffsdefinitionen

3.1 Der Begriff der Behinderung:

Kinder und Jugendliche mit Behinderung sind eine Gruppe mit höchst unterschiedlichen Besonderheiten und Einschränkungen, die in unterschiedlichem Maße und auf unterschiedliche Art und Weise Unterstützung benötigen. Sozialrechtlich wird im SGB XII unterschieden zwischen körperlicher Behinderung, geistiger Behinderung sowie seelischer Behinderung. Das Vorliegen von mehreren Behinderungsformen wird als Mehrfachbehinderung bezeichnet.

Die UN-Behindertenrechtskonvention beschreibt, dass sich das Verständnis von Behinderung ständig weiterentwickelt, und legt ihrer Definition von Behinderung das bio-psycho-soziale Erklärungsmodell zugrunde. Behinderung entsteht danach aus der Wechselwirkung zwischen Menschen mit Beeinträchtigungen und einstellungs- und umweltbedingten Barrieren, die sie an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern. Diese Erläuterung verdeutlicht, dass „Behinderung“ nicht als fest definiertes Konzept verstanden wird, sondern immer im Umfeld-Kontext gesehen werden muss und daher auch von gesellschaftlichen Entwicklungen abhängig ist. Insofern ist es auch bedeutsam zwischen der u.a. testpsychologisch feststellbaren Intelligenzminderung als primäre Funktionsbeeinträchtigung (im Sinne der ICF) und dem durch komplexe psychosoziale Prozesse vermittelten Zustand der geistigen Behinderung/Intelligenzminderung zu unterscheiden.

Nach der UN-Kinderrechtskonvention bedürfen Kinder eines besonderen Schutzes, welcher für Kinder mit Behinderungen sogar im erhöhten Maße gilt und daher in Artikel 23 (Förderung behinderter Kinder) eigens niedergelegt wurde. Darüber hinaus haben Minderjährige mit Behinderung nach Artikel 7 der UN-Behindertenrechtskonvention den Anspruch, gleichberechtigt mit nicht behinderten Kindern sämtliche Menschenrechte und Grundfreiheiten beanspruchen zu können. Bei allen Maßnahmen, die Kinder mit Behinderungen betreffen, ist das Wohl des Kindes vorrangig zu berücksichtigen. Dazu gehört nach Art 14 Abs. 1b explizit, dass Menschen mit Behinderungen die Freiheit nicht rechtswidrig oder willkürlich entzogen werden kann und jede Freiheitsentziehung auf gesetzlicher Grundlage erfolgen muss. Eine Freiheitsentziehung allein aufgrund des Vorliegens einer Behinderung ist in keinem Fall gerechtfertigt, sondern nach Art 14 Abs. 1b und 2 nur, wenn besondere Umstände vorliegen, insbesondere Eigen- und Fremdgefährdung, auch dann, wenn die die Freiheitsentziehung begründenden Umstände mit der Behinderung unmittelbar zusammenhängen.

3.2 Freiheitsentziehung

Der Gesetzgeber unterscheidet seit der Novellierung des § 1631 b BGB am 01.10.2017 nur noch zwischen freiheitsentziehender Unterbringung und freiheitsentziehenden Maßnahmen. Unter letzteres fallen alle Maßnahmen, die früher unter dem Begriff „freiheitsbeschränkend“ subsummiert wurden (z.B. Voll- oder Teilfixierungen, chemische Fixierung, Verschluss einer Zimmertür).

Die Freiheitsentziehung spielt in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als Möglichkeit zur Schadensabwehr eine Rolle bei akuter krankheitsbedingter Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Häufig haben die Betroffenen keine Einsicht in die Notwendigkeit der medizinischen Maßnahmen, während die Sorgeberechtigten zur Gefahrenabwehr eine Freiheitsentziehung zur Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen für notwendig erachten.

Bei der Fremdunterbringung (z.B. in Einrichtungen der Jugend- oder Behindertenhilfe) spielt die Freiheitsentziehung zum einen bei der geschlossenen Unterbringung eine Rolle. Aber auch in offen geführten Einrichtungen kann es zur Durchführung freiheitsentziehender Maßnahmen kommen.

3.3 Freiheitsentzug bei Minderjährigen mit Intelligenzminderung

Der Gesetzgeber legt die Pflege und Erziehung von Kindern grundsätzlich in die Hände der elterlichen Sorge (Grundgesetz Art. 6, Abs.2: Pflege und Erziehung der Kinder sind das natürliche Recht der Eltern und die zuvörderst ihnen obliegende Pflicht. Über ihre Betätigung wacht die staatliche Gemeinschaft). Damit stehen Eltern bzw. die Personensorgeberechtigten zunächst in der alleinigen Verantwortung, wenn die familiären Lebensumstände dem Kindeswohl nicht zuträglich sind. Sollten sie dieser Verantwortung nicht gerecht werden können, muss das Jugendamt in angemessener und geeigneter Form eingreifen (Wächteramt des Staates). Begrenzt ist die Personensorge zudem durch das Recht des Kindes auf gewaltfreie Erziehung und den Schutz vor körperlicher Bestrafung, seelischer Verletzung und entwürdigenden Maßnahmen.

Wenn spezielle Verhaltensweisen des Kindes/Jugendlichen mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung einhergehen und ihnen mit pädagogischen Interventionen nicht ausreichend begegnet werden kann, können unter Umständen freiheitsentziehende Maßnahmen zum Schutz des Kindes/Jugendlichen oder zum Schutz der Umwelt erforderlich werden. Wenn also Eltern Bettgitter anbringen oder beispielsweise Türen nachts verschließen, um zu verhindern, dass ein Kind/Jugendlicher mit oder ohne Behinderung sich selbst oder andere gefährdet, so ist dies nach aktueller Rechtsprechung grundsätzlich in der Verantwortung der Eltern. Die Grenzen des elterlichen Naturrechts bestehen in einer Gefährdung des Kindeswohls. Dies kann sowohl in unangebracht harten oder unzulässigen pädagogischen Handlungen bestehen als auch in der Unterlassung entwicklungsfördernder Interventionen.

Eltern können ihre Rechte und Pflichten im Rahmen ihres Sorgerechts in gewissem Umfang „delegieren“, wenn Kinder/Jugendliche nicht bei den Sorgeberechtigten, sondern ganz oder teilweise in Einrichtungen leben. Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche stationär aufnehmen, übernehmen damit im definierten Umfang nach § 1626 BGB die Garantenpflicht. Obgleich es hier oberste Priorität sein muss, Freiheitsentzug als ultima ratio auf ein Minimum zu reduzieren, sind diese Maßnahmen aus fachlicher Sicht in manchen Situationen unumgänglich und erforderlich. Sofern freiheitsentziehende Maßnahmen erfolgen, müssen diese zwingend im rechtlich vorgesehenen Rahmen durchgeführt werden, und in ihrer Intensität und ihrer zeitlichen Dauer auf das notwendige Minimum beschränkt bleiben. Zudem ist eine hohe Qualifikation des Personals solcher Einrichtungen unabdingbar. Freiheitsentziehende Maßnahmen dürfen zudem nicht begründet sein in einer zu geringen Personalausstattung oder anderen rein organisatorischen Erfordernissen der Einrichtung.

3.4 Kindeswohl

Das Kindeswohl ist ein juristischer Begriff aus dem deutschen Familienrecht, der das gesamte Wohlergehen des Kindes oder Jugendlichen und seine gesunde Entwicklung umfasst. Die Beurteilung des Kindeswohls erfolgt insbesondere unter den Gesichtspunkten der Förderung und des Schutzes des Minderjährigen. Die Gefährdung des Kindeswohls ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der Auslegung durch das Gericht bedarf.

Die möglichen Maßnahmen bei einer Gefährdung des Kindeswohls sind im § 1666 BGB geregelt.

3.5 Elternrechte und –pflichten

Die Elternrechte und -pflichten sind unter anderem im Grundgesetz und im Bürgerlichen Gesetzbuch festgeschrieben.

3.6 Juristische Grundlagen der Freiheitsentziehung bei Minderjährigen

Der § 1631 b BGB regelt in der gültigen Fassung, die am 01.10.2017 in Kraft getreten ist, den familiengerichtlichen Genehmigungsvorbehalten für die freiheitsentziehende Unterbringung und für freiheitsentziehende Maßnahmen bei Minderjährigen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.

Die geschlossene Unterbringung wegen einer Gefährdung der öffentlichen Ordnung und Sicherheit aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung ist zudem in den Unterbringungsgesetzen der Länder (Psychisch-Kranken-Gesetz PsychKG) auf Länderebene geregelt. Diese Vorschriften gelten prinzipiell in allen Altersbereichen, wobei bei Minderjährigen die familiengerichtliche Unterbringung grundsätzlich vorgezogen werden sollte.

3.7 Notwehr und Rechtfertigender Notstand

§ 32 StGB (Notwehr) und § 34 StGB (Rechtfertigender Notstand) ermöglichen es unter bestimmten Voraussetzungen, v.a. bei akuter Gefahr, in die persönliche Freiheit eines Menschen einzugreifen. Wenn ein Minderjähriger oder ein Erwachsener sich selbst oder andere Personen akut gefährdet oder Sachschaden anrichtet, so stellt ein Eingreifen keine rechtswidrige Tat dar, wenn das Eingreifen verhältnismäßig und angemessen ist. Eine Freiheitsentziehung darf nur so lange aufrechterhalten werden, wie es erforderlich ist, um die konkrete Gefahr abzuwenden. Im Einzelfall kann also eine freiheitsentziehende Maßnahme zum Schutz des Betroffenen selbst, der Mitarbeiter oder zum Schutz Dritter notwendig sein.

Auch für diese Fälle werden nach Ansicht der Kommission verbindliche Regelungen und Standards in Institutionen benötigt.

3.8 Zwangsmaßnahmen

Zwangsmaßnahmen im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts oder einer Unterbringung in einer Heimeinrichtung fallen nicht unter den § 1631 b BGB. Hierzu zählen z.B. Zwangsernährung, Zwangsmedikation, die nicht den Zweck einer „chemischen Fixierung“ verfolgt oder Maßnahmen der Körperhygiene gegen den Willen des Patienten. Die Entscheidung darüber obliegt bei Minderjährigen weiterhin den Personensorgeberechtigten. Dies ist insbesondere für den Personenkreis intelligenzgeminderter Kinder und Jugendlichen aus ethischer Sicht problematisch. Obgleich grundsätzlich anzunehmen ist, dass Eltern im Sinne des Kindeswohls handeln, sollte auch bei diesen Eingriffen in die Grundrechte eine externe Kontrolle eingeführt werden.

Die elterliche Einwilligung in Zwangsmaßnahmen kann potentiell durch die geforderten Rahmenbedingungen der Einrichtung beeinflusst sein, so dass bei Verweigerung der Einwilligung möglicherweise die Aufnahme des Kindes/Jugendlichen nicht zustande kommen könnte. Über dieses Abhängigkeitsverhältnis hinaus kann es Situationen geben, in welchen Eltern, z.B. auf Grund ihrer besonderen emotionalen oder kognitiven Situation, die erforderlichen Entscheidungen nicht treffen können oder wollen.

Aus Sicht der Kommission würde eine Erweiterung des sog. Richtervorbehaltes auf Zwangsmaßnahmen in Kliniken und Institutionen den Einrichtungen mehr Rechtssicherheit bieten, den betroffenen Minderjährigen neben der externen Kontrolle eine zusätzliche Möglichkeit der Partizipation geben (nicht zuletzt durch die obligate Bestellung eines Verfahrensbeistands) und für viele Eltern eine weitere Hilfe darstellen. Hierbei hat das Familiengericht unterstützende Funktion unter vollständiger Wahrung der Elternrechte.

4 Qualitätsmerkmale in Kliniken und allen Institutionen, in denen Minderjährige mit Intelligenzminderung betreut werden und in denen freiheitsentziehende Maßnahmen und/ oder freiheitsentziehende Unterbringungen durchgeführt werden

Für die Mindeststandards in Institutionen zur Verhinderung von Übergriffen auf die Kinder/Jugendlichen verweisen wir auf die „Stellungnahme der Ethikkommission zu freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen“ (http://www.dgkjp.de/images/files/dgkjp/ethikkommission/Ethik_geschlossene-Unterbringung_letztVersion.pdf) .

Grundsätzlich wäre eine bundesweite einheitliche Meldepflicht freiheitsentziehender Maßnahmen an eine Meldebehörde (wie z.B. in Baden-Württemberg eingeführt) sinnvoll, um die entsprechenden Zahlen zu erfassen und einer wissenschaftlichen Aufarbeitung zugänglich zu machen mit dem Ziel, derartige Maßnahmen auf ein Mindestmaß zu reduzieren.

Qualitätsmerkmale:

  • Einholung des Einverständnisses des/der Sorgeberechtigten und der richterlichen Genehmigung
  • Strukturierte Schulung der Mitarbeiter in Deeskalationstechniken (z.B. ProDeMa)
  • „Klima der ultima ratio“ unter Einhaltung eines verschriftlichten pädagogischen/therapeutischen Konzepts (kein „Wegsperren“)
  • Anwendung der „Regeln der Vereinten Nationen zum Schutz von Jugendlichen unter Freiheitsentzug“ (Quelle: http://www.dvjj.de/sites/default/files/medien/imce/documente/themenschwerpunkte/Regeln-zum-Schutz-von-Jugendlichen-unter-Freiheitsentzug.pdf)
  • Ausreichender Mitarbeiterschlüssel (z.B. Sitzwachen statt Einschluss)
  • Regelmäßige Überprüfung der Indikation/Notwendigkeit freiheitsentziehender Maßnahmen
  • Einheitliche und lückenlose Dokumentation aller freiheitsentziehenden Maßnahmen incl. Indikation/Begründung
  • Für Betroffene und Sorgeberechtigte transparentes und nachvollziehbares Vorgehen incl. alters- und entwicklungsentsprechender Aufklärung
  • Einhaltung der Vorschriften und Sicherheitsstandards der baulichen Gegebenheiten (z.B. falls Isolierräume vorhanden sind) und der eingesetzten Materialien (z.B. Fixierung)
  • Einsatz von „Zwangsmedikation“ zur Ruhigstellung nur im Ausnahmefall nach ärztlicher Anordnung und unter ärztlicher Aufsicht
  • Einsatz von „Bedarfsmedikation“ nur durch entsprechend geschulte Mitarbeiter und nur mit eindeutiger, ärztlich verantworteter Definition des „Bedarfs“ und weiterer Umstände (z.B. Dosis, Applikationsart, Mehrfachgaben). Es besteht zudem eine Dokumentationspflicht, die von Leitungspersonen und vom behandelnden Arzt kontrolliert werden muss.
  • Regelung zur Information der Sorgeberechtigten vor/nach Durchführung freiheitsentziehender Maßnahmen
  • Supervision für alle Teammitglieder
  • Regelmäßige Überprüfung des Institutionskonzeptes
  • Einführung von Checklisten (ähnlich den Cockpit- und OP-Checklisten)
  • Strukturierte Nachbesprechung mit dem Betroffenen

Analog und auf die jeweiligen besonderen Voraussetzungen abgestimmt gelten diese Empfehlungen auch für die Förderschulen für geistige Entwicklung (resp. für Schulen mit Integration-/Inklusionsklassen).

5 Qualitätssicherung der Begutachtung von Minderjährigen mit Intelligenzminderung

Die Begutachtung von Minderjährigen mit Intelligenzminderung stellt den Gutachter unter Umständen vor besondere Herausforderungen. Die Gruppe der Probanden ist äußerst heterogen und reicht von Kindern und Jugendlichen mit leichter Intelligenzminderung bis zu solchen mit schwerster geistiger Behinderung ohne Spracherwerb.

Daher sollte die Begutachtung bei allen Fragestellungen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Minderjährigen mit Intelligenzminderung durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie erfolgen, der neben den üblichen Qualitätsmerkmalen für Sachverständige über profunde Kenntnisse in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik, Behandlung und Versorgung von Menschen mit Intelligenzminderung, über die Rechtslage und über Hilfsangebote verfügt.

Eine Schulung von Richtern und Verfahrensbeiständen, die mit freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen befasst sind, ist trotz der Hinzuziehung eines Sachverständigen ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung juristischer Entscheidungen in diesem Bereich. In dieser Schulung sollte neben den geltenden Standards und Mindestanforderungen bei freiheitsentziehenden und Zwangsmaßnahmen (z.B. bei Fixierungen mittels Fixiergurten, Ernährung gegen den Willen des Patienten) insbesondere auf die speziellen Voraussetzungen und Erfordernisse im Umgang mit intellektuell beeinträchtigten Menschen (z.B. räumliche Gegebenheiten, Deeskalationsmethoden) eingegangen werden.

Qualitätsmerkmale eines Gutachtens

  • Spezielle Sachkunde des Gutachters
  • Wissenschaftliche Methodik, ausreichende und wissenschaftlich fundierte Diagnostik
  • Nachvollziehbarkeit und Transparenz
  • Persönliche und aktuelle Untersuchung
  • Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen (insbes. bei stärker beeinträchtigten Kindern/Jugendlichen)
  • Darstellung der familiären Ressourcen und der bisherigen Maßnahmen/Hilfen
  • Einhaltung der formalen Mindestanforderungen für schriftliche Sachverständigengutachten, wie sie z.B. für Familiengerichtsgutachten definiert wurden (Quelle: http://www.drb.de/fileadmin/docs_public/Positionen/150930_Mindestanforderungen_Arbeitsgruppe_Familienrechtliche_Gutachten_2015.pdf
  • konkrete und nachvollziehbare Beantwortung der Gutachtenfrage unter Einbeziehung der Rechtsgüterabwägung
  • konkrete Aussage zu Dauer, Umfang und Notwendigkeit der Überprüfung der ggf. empfohlenen geschlossenen Unterbringung
  • Genaue Darstellung der Art und Form der empfohlenen Maßnahme

 

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