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Stellungnahme zum Gesetzentwurf des BMG zur Förderung der Prävention

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) zum Gesetzentwurf des BMG zur Förderung der Prävention

(Prof. Dr. med. Schulte-Körne, Prof. Dr. J.M. Fegert, Katharina Wiebels)

Das BMG hat einen Gesetzentwurf zur Förderung der Prävention vorgelegt. Hierzu sollen die §§ 1, 11, 20, 20a, 23, 25, 26, 65a, und 132a des SGB V ergänzt werden. § 20e) soll neu eingefügt werden.
Durch diese Änderungen sollen Leistungen zur Prävention und zur Früherkennung von Krankheiten fortentwickelt werden.

Grundsätzlich begrüßt die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) zielführende, evidenzbasierte Maßnahmen zur Prävention. Ergebnisse des „KiGGS-Survey“ implizieren eine stärkere Beachtung auch der seelischen Gesundheit und der emotionalen Verhaltensentwicklung von Kindern und Jugendlichen bei Prävention und im Rahmen der Früherkennung. Der vorliegende Gesetzentwurf trägt diesem Grundanliegen unserer Fachgesellschaft wenigstens teilweise Rechnung, und wird deshalb begrüßt. Gleichzeitig müssen wir feststellen, dass nach mehreren gescheiterten Anläufen für ein umfassenderes Präventionsgesetz hier nun in sehr eingeengter Weise Fragen der universellen Prävention und Fragen der Früherkennung adressiert werden. Wirksame Prävention, gerade im Kindes- und Jugendalter, ist oft systemübergreifend, bindet andere Bereich wie Schule und Jugendhilfe mit ein und müsste deshalb auch über Kampagnen der BZgA hinaus in diese Systeme eingebunden werden.

Zu den im Gesetzentwurf vorgeschlagenen einzelnen Regelungen nehmen wir wie folgt Stellung:

Stellungnahme zum Regelungstext:

§ 1 SGB V-Entwurf:

Der in § 1 neu einzufügende Passus stellt auf diejenige Personen ab, die die kognitiven Fähigkeiten besitzen, um sich um ihre gesundheitlichen Belange zu kümmern. Aus Sicht der DGKJP nicht nur die gesundheitliche Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten erfasst sein, sondern es sollten auch die Familien der Versicherten angesprochen werden. Eine Bedeutung hat dies insbesondere für Kleinstkinder, die ihre eigenen Belange noch nicht selbständig vertreten können und deshalb zur Verwirklichung einer vernünftigen Prävention auf ihre Familien angewiesen sind.

§ 20 SGB V-Entwurf:

Die Überschrift der Norm lautet: „Primäre Prävention“.
In der internationalen Fachdebatte ist die ältere Klassifikation in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention in vielen Bereichen aufgegeben worden.
Stattdessen wird untergliedert in universelle Ansätze, selektive Ansätze und Ansätze der indizierten Prävention gem. der Definition des IOM (Institut of Medicine). Es sollte vor diesem Hintergrund überdacht werden, ob die Begrifflichkeiten auch im Gesetzentwurf geändert werden, zumal auch die europäische Sucht- und Drogenbehörde EMCDDA mit diesem Präventionsbegriff arbeitet, und die Präventionsansätze entsprechend klassifiziert. Für diese Definitionen existieren auch empirische Anforderungen an die Überprüfbarkeit der Wirksamkeit der Ansätze.

Wünschenswert wäre, dass § 20 Abs.1 des Entwurfs auch biologisch bedingte Ungleichheiten von Gesundheitschancen besondere Beachtung schenkt, um nicht diejenigen (Kinder und Jugendlichen) auszuklammern, die bereits aus biologischen Gründen benachteiligt sind. Ungleichheiten von Gesundheitschancen sind nämlich meist multifaktoriell, und können nicht alleine auf einen Faktor heruntergebrochen werden.

§ 20 Abs. 2 des Entwurfs bezieht sich auf die unter www.gesundheitsziele.de  genannte Auflistung. Die dort zu findende Auflistung greift aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht zu kurz, da sie die psychische Gesundheit (von Kindern und Jugendlichen) nicht hinreichend abbildet.

§ 20 Abs.3 des Entwurfs nimmt in Satz 2 unter anderem auf § 25 Abs.1 S.2 Bezug. Dies ist missverständlich, da die dort genannten Fälle allenfalls die selektive Prävention betreffen, § 20 sich ausweislich seiner Überschrift jedoch auf die primäre (= universelle) Prävention bezieht.

Zu begrüßen ist, dass § 20 Abs.4 konkrete Beträge nennt, die für Prävention zu verwenden sind. Außerdem überzeugt, dass die jeweiligen Beträge gestaffelt worden sind, und im Vergleich zur aktuellen Gesetzesfassung auch erhöht worden sind. Aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht wäre wünschenswert, dass konkrete (Teil)beträge für die Prävention psychischer Erkrankungen genannt werden. Dies insbesondere unter dem Gesichtspunkt, dass nach der KiGGS-Studie des Robert Koch Instituts bereits 2007 knapp 20% aller Kinder und Jugendlichen psychische Auffälligkeiten gezeigt haben. Um die Leistungsfähigkeit der Gesellschaft in der Zukunft sicherzustellen, sollte ein besonderes Augenmerk auf die psychische Gesundheit der heranwachsenden Generation gelegt werden.
Allerdings sollte § 20 Abs.4 auch Regelungen enthalten, die gewährleisten, dass die geförderten Maßnahmen hinreichend effizient sind. Eine Effizienz der geförderten Maßnahmen sollte – ähnlich wie im Kontext der Krankenbehandlung- evidenzbasiert vorausgesetzt werden können und ggf. Gremien, wie z.B. der gemeinsame Bundesausschuss, sollten über die Akzeptanz effektiver Präventionsmaßnahmen entscheiden.

§ 20 Abs.5 sollte sicherstellen, dass die Effizienz der durchgeführten Präventionsmaßnahmen wissenschaftlich überprüft wird. Es erscheint sinnvoll, dass jedenfalls Inhalt, Umfang und Qualität der von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung in Angriff genommenen Maßnahmen in Abstimmung mit denjenigen Fachgesellschaften erfolgen, die nach ihrer wissenschaftlichen Ausrichtung für den jeweiligen Bereich zuständig sind.
Auch Maßnahmen der so genannten Primärprävention oder der universellen Prävention bedürfen dringend der Evaluation. Die BZgA ist dazu anzuhalten in Bezug auf jede Präventionsmaßnahme auch ein entsprechendes Evaluationskonzept vorzulegen.

§ 20 a) SGB V-Entwurf:

Hinsichtlich Maßnahmen im Betrieb ist aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht zu betonen, dass gerade die Einstiegsphase in das Berufsleben zentral die Weichen für späteres Gesundheitsverhalten stellt. Deshalb sollten hier spezifische Zusätze für Jugendliche und junge Erwachsene eingefügt werden.

§ 20 e) SGB V-Entwurf:

Die Koordination im Bereich Prävention durch Einführung einer Ständigen Präventionskonferenz ist zu begrüßen. Es sollte jedoch sichergestellt werden, dass keine Überschneidungen mit bereits bestehenden Präventionskonferenzen, beispielsweise zur Gewaltprävention, entstehen. Sinnvoll erscheint auch eine Abstimmung der einzelnen Präventionskonferenzen. Da effektive Gesundheitsprävention oft nicht nur im Gesundheitswesen ansetzt, macht es auch Sinn die Zuständigkeiten der Ständigen Präventionskonferenz klar zu definieren.
Im Übrigen wäre es sinnvoll, die Ständige Präventionskonferenz nicht nur mit Vertretern der für Gesundheitsförderung und Prävention maßgeblichen Organisationen und Verbände zu besetzen. Vielmehr sollten auch diejenigen Gesellschaften vertreten sein, die sich um die Behandlung bzw. Folgen kümmern. Denn Prävention und Behandlung gehen Hand in Hand. Prävention alleine reicht oftmals nicht aus.

§ 23 Abs. 2 SGB V-Entwurf:

Positiv wird bewertet, dass die Zuschüsse zu den Vorsorgeleistungen erhöht werden sollen. Zu überlegen ist aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht jedoch, ob sich die höheren Zuschüsse, die sich bislang nur auf chronisch Kranke Kleinkinder beziehen, zukünftig allgemein auf chronisch kranke Kinder und Jugendliche beziehen sollten. Außerdem ist zu überlegen, ob die „Kann-Vorschrift“ in eine „Soll-Vorschrift“ transformiert wird.

§ 26 SGB V-Entwurf:

Die Ausweitung der Früherkennungsuntersuchungen in § 26 wird aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht nachdrücklich begrüßt. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass die zunehmenden psychischen Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen (vgl. KiGGS-Report) adäquat adressiert und durch geeignete Screening-Verfahren aufgegriffen werden.
Zu überlegen sein dürfte sogar, ob der Anspruch auf Untersuchung nicht bis zur Volljährigkeit ausgedehnt wird. Die Einschränkung, dass der Anspruch auf Untersuchung ab dem 10. Lebensjahr nur besteht, sofern die Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährdet wird, erscheint jedenfalls im Hinblick auf psychische Erkrankungen nicht zielführend. Denn es fehlt jedenfalls an Rechtssicherheit, wann eine Entwicklungsgefährdung in nicht geringfügigem Maß vorliegt. Der Gesetzestext liefert keine Anhaltspunkte. Im Übrigen ist zu berücksichtigen, dass gerade die Pupertät für Jugendliche eine Phase besonderer Belastung ist. Die meisten psychischen Erkrankungen treten in dieser Phase auf, so dass präventive Maßnahmen zu fordern sind.

Stellungnahme zu den Eckpunkten:

Entscheidend ist aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht, dass der Gesetzentwurf ausreichend berücksichtigen sollte, dass Prävention gerade bei Kindern und Jugendlichen besondere Bedeutung hat, da durch Prävention die Weichen für ein gesundes (Erwachsenen)leben gestellt werden.

Vor dem Hintergrund der Ergebnisse der KiGGS-Studie, wonach bereits 2007 knapp 20% der Kinder und Jugendlichen psychische
Verhaltensauffälligkeiten aufgewiesen haben, bedarf es insbesondere auch der Prävention von psychischen Erkrankungen.

Ziel des Gesetzentwurfs und Aufgabe von Prävention ist es, Wissen, Befähigung und Eigenverantwortung zu einer gesundheitsbewussten Lebensführung zu erhalten. Für Kinder und Jugendliche ist es in diesem Zusammenhang wichtig, dass sie an den hierfür geschaffenen Prozessen beteiligt werden. Unter Berücksichtigung des Alters des Kindes bzw. Jugendlichen muss seine Anhörung und Beteiligung gem. UN-Kinderrechtskonvention, und nicht nur die der Eltern, gesichert werden. Das partizipative Element ist ebenso wie Ansätze der Peer-Orientierung in der Prävention, die besonders bei Jugendlichen große Bedeutung haben, im Entwurf nicht (hinreichend) berücksichtigt.
Kritisiert wird die unklare Verwendung von Begrifflichkeiten, wobei die DGKJP (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie) die generelle Verwendung der IOM-Definitionen empfehlen würde. Ein Beispiel zu welchen Unklarheiten die gewählten Begrifflichkeiten führen, findet sich auf Seite 26 des Entwurfs zu Nr. 8 (§ 25 zu Buchstabe a) wenn ausgeführt wird, dass bereits lange vor dem Auftreten einer Erkrankung gesundheitliche Risikofaktoren und Belastungen vorliegen können, die durch entsprechende „primär präventive Maßnahmen beseitigt oder zumindest vermindert werden könnten“. Hier wird eindeutig über indizierte Prävention gesprochen und damit wird auch die Nähe zur Frühintervention deutlich. Die neuen Begrifflichkeiten des IOM, die in der Wissenschaft allgemein akzeptiert sind, zeigen, dass bei Personen die durch bestimmte Risiken identifizierbar sind (selektive Prävention) oder die mit bestimmten Verhaltensweisen an irgend einer Stelle des System schon konfrontiert wurden, durch indizierte Prävention erreicht werden können. Universelle Präventionsansätze mit der generellen Ansprache aller Kinder oder Jugendlichen in einer Altersgruppe haben z.B. in der Suchtprävention z.T. auch negative Effekte erzielt. Insofern sollte hier auf eine begriffliche Stringenz und eine Überprüfbarkeit der Maßnahmen geachtet werden.

Mit freundlichen Grüßen

Für die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) am Freitag, 1. Februar 2013

Prof. Dr. med. Schulte-Körne,Präsident der DGKJP
Prof. Dr. J.M. Fegert, Vizepräsident der DGKJP
Katharina Wiebels, juristische Referentin
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Download: stn-2013-02-04-praevention-dgkjp.pdf [261.42KB]