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Nationaler Lernzielkatalog (NKLM) Stellungnahme der DGKJP

Die DGKJP arbeitet an der Erstellung des NKLM intensiv mit. Die neu formierte Kommission AWF wird sich zusammen mit Fr. Weninger, Kinder- und Jugendpsychiaterin und Master of Medical Education und Prof. Schulte-Körne (beide München) im Rahmen des verlängerten Vorschlagszeitraums mit ergänzenden Formulierungen einbringen. Gleichzeitig schien es dem Vorstand der DGKJP geboten, auf eine drohende Fehlentwicklung hinzuweisen, die mit dem NKLM verbunden sein könnte. Hierauf war auch auf der Konferenz der Lehrstuhlinhaber am 20.01.2014 in Heidelberg kritisch hingewiesen worden. In der Anlage finden Sie die Stellungnahme an den Deutschen Medizinischen Fakultätentag. Die DGKJP arbeitet also weiter intensiv an der Verbesserung des NKLM, um für unser Fach wichtiges Terrain zu behaupten. Gleichzeitig fordern wir aber dazu auf, den Gesamtprozess noch einmal kritisch zu überdenken.

 

 

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie zum Nationalen Lernzielkatalog Medizin

Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie betrachtet die Entwicklung des Nationalen Lernzielkatalogs sehr kritisch und fordert den Deutschen Medizinischen Fakultätentag auf noch einmal grundsätzlich zu überdenken, ob er tatsächlich in dieser Form umgesetzt werden soll.

Die Medizin ist eines der ältesten universitären Studienfächer und hat sich in Deutschland, im Gegensatz zur Schweiz, bislang auch vor der Bachelor-Master-Entwicklung schützen können. Angesichts der Komplexität von Anforderungen in der heutigen Gesellschaft zeichnet die erfolgreiche Ärztin, den erfolgreichen Arzt nicht nur die Anhäufung einzelner Wissensinhalte und Skills aus, sondern es geht zu förderst darum in einer umfassenden universitären Ausbildung jungen Medizinerinnen und Medizinern das Rüstzeug für lebenslanges Lernen und eine ethische Grundhaltung im Umgang mit den Patienten zu vermitteln. Voraussetzung für lebenslanges Lernen ist ein auf intrinsischer Motivation basierender kontinuierlicher Erwerb von Fachwissen, welcher wiederum eine Orientierung in der Flut zugänglicher Informationen voraussetzt.

Schon heute wird das Medizinstudium in Deutschland von vielen Studierenden als mit Einzelinhalten überfrachtet und stark verschult wahrgenommen. Eine Steigerung der Lehr Load, eine noch stärkere Festlegung von Einzelinhalten ohne Fokussierung auf das Wesentliche, die in allen Fächern vermittelt werden müssen bzw. wollen, reduziert die Chancen für lebendiges „Bedside-Teaching“ (abhängig von der Bereitschaft der Mitwirkung der Patienten und nicht vom Nationalen Lernzielkatalog). Wir befürchten, dass die Ausformulierung dieser Einzellernziele und die Konkurrenz der Fachgesellschaften darum möglichst viele ihrer Inhalte im Lernzielkatalog unter zu bringen, letztendlich zu negativen Resultaten führt.

Gleichzeitig könnte dieses Vorgehen den Trend zu privaten Medical Schools befördern, welche keine wirkliche Medizinische Fakultät mit ihrer Breite und Vielfalt in Vorklinik und Klinik vorhalten, sondern welche medizinische Lehranstalten sind, welche mehr oder weniger überprüfbar Inhalte von Lernzielkatalogen vermitteln. Diese Verschulungstendenz in privaten „Medical Schools“ sehen wir sehr kritisch. Hier gilt es eher das Proprium der umfassenden medizinischen universitären Ausbildung zu stärken.

Als relativ kleine Fachgesellschaft in einem epidemiologisch bedeutenden und großen Fach, dem allerdings die adäquate Etablierung in der Approbationsordnung bislang noch nicht gelungen ist, sahen wir uns durch den laufenden Prozess auch genötigt so viele kinder- und jugendpsychiatrische, psychosomatische und psychotherapeutische Inhalte im Lernzielkatalog zu verankern wie möglich. Dies ist insofern berechtigt, da Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in der universitären Ausbildung derzeit sträflich vernachlässigt wird. Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen betreffen nach den repräsentativen Zahlen des KIGGS-Surveys des Robert-Koch-Instituts bis zu 20 % aller Kinder und Jugendlichen in Deutschland, behandlungsbedürftige Störungen mehr als 10 %. Dennoch ist Kinder- und Jugendpsychiatrie kein Prüfungsfach. Grundsätzlich fordern wir deshalb eine an den realen Gesundheitsbelastungen der Gesamtbevölkerung ausgerichtete und nicht an Besitzständen orientierte Revision der Approbationsordnung. Dabei muss unseres Erachtens aber gleichzeitig bedacht werden, dass die „Study Load“ der Medizinstudierenden nicht weiter erhöht werden darf. Es kann nicht darum gehen, dass der Wettbewerb zwischen den universitären Fächern auf dem Rücken der Studierenden über die möglichst große Zahl an Inhalten im Lernzielkatalog geführt wird.

Profile einzelner Universitäten zeichnen sich dadurch aus, dass manche Fächer im Vergleich zu anderen Standorten profilierter auftreten, dass Schwerpunktbildung an Kliniken und Instituten deutlicher erkennbar sind, die trotz der zentralen Studienplatzvergabe, während des Studiums manchen Studierenden dazu veranlassen den Studienort so zu wechseln, dass er möglichst gut in dem ihn/sie interessierenden Bereich ausgebildet wird. Ein Lernzielkatalog, der schon allein aufgrund seines Umfangs keinen Freiraum für eine individuelle Gestaltung der Lehre lässt, wird die gewünschte Profilbildung nicht zulassen.

Nach ausführlicher Diskussion in unserer gemeinsamen Aus- und Weiterbildungskommission der drei kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaften in Deutschland und nach intensiver Befassung des Vorstands der wissenschaftlichen Fachgesellschaft, haben wir uns dazu entschlossen selbstkritisch einmal einige der bisher eingebrachten kinder- und jugendpsychiatrisch, psychosomatisch, psychotherapeutischen Inhalte kritisch zu hinterfragen und werden diese auch direkt im NKLM intensiv überarbeiten (siehe Anlage). Dabei wird schnell deutlich, dass auch in unserem Fachgebiet, so wichtig die Inhalte sind, die nun verankert werden sollen, eine Tendenz besteht Medizinstudierende zu überfordern und eigentlich „kleine Facharztkataloge“ ins Studium vor zu verlagern. Natürlich würden wir, wie andere Fachgesellschaften, mit „Zähnen und Klauen“ darum kämpfen, dass diese Inhalte, die wir für wichtig halten, in einem Lernzielkatalog enthalten bleiben, nur um deutlich zu machen, dass wir der Ansicht sind, dass diese Inhalte wichtiger sind als manch aus unserer Sicht überflüssiges Detailwissen, welches der Lernzielkatalog auch enthält. So wird es auch anderen Fachgesellschaften gehen. Wir denken aber, dass es an der Zeit ist zu einem generellen Umdenken und zu einer Deeskalation im Verschulungstrend im Medizinstudium zu kommen.

Wir rufen, wie andere medizinische Fachgesellschaften, dazu auf, das Gesamtvorhaben noch einmal kritisch zu überdenken. Hier ist die zeitliche Streckung des Prozesses eine Chance zum Umsteuern, die genutzt werden sollte. Selbstverständlich werden wir uns an der Weiterentwicklung und nachhaltigen Verbesserung des NKLM auch zukünftig beteiligen und unsere fachlichen Beiträge fristgerecht abgeben. Den Medizinischen Fakultätentag fordern wir jedoch auf, das Für und Wider einer solchen Entwicklung grundsätzlicher zu diskutieren und nicht nur kleinteilig an einer Verbesserung des didaktischen Konzepts und einzelner Inhalte zu arbeiten.

Beispiele zur  Stellungnahme zum NKLM

S. 7: „Die Fakultäten werden ermutigt, sich bei der Gestaltung ihrer Curricula nicht nur am NKLM auszurichten, sondern auch und insbesondere durch zusätzliche curriculare Angebote ihr eigenes genuines Profil herauszustellen.“  Das ist angesichts des hohen Umfangs des NKLM kaum noch realisierbar. Die empfohlenen Gesprächsführungsinhalte und -lernziele sind als Kenntnisse für Studierende stark überzogen. Sie beinhalten nicht nur bereits die Inhalte der „psychosomatischen Grundversorgung“ die integraler Bestandteil der Facharztkompetenz Allgemeinmedizin und Gynäkologie geworden ist, sondern darüber hinausgehende Fähigkeiten, einschließlich theoretischer Festlegungen (z.B. 14c 4.1.„ein Gespräch mit nicht‐adhärenten Patientinnen und Patienten führen und dabei das transtheoretische Modell nach Prochaska und DiClemente oder vergleichbare Modelle wie den Health Action Process Approach (HKap. A Modell) nach Schwarzer berücksichtigen.“). Auch werden teilweise explizit Methoden propagiert und benannt, die nicht evidenzbasiert sind (s.u.) Offensichtlich waren hier diverse Interessengruppen ungehindert am Werk.

Der Katalog ist trotz einer vernünftigen Grundstruktur insgesamt stark unausgewogen, wenn die Abstimmung der verschiedenen Fächer betrachtet wird und das im Studium realistischerweise Vermittelbare in puncto Quantität und vor allem Qualität bedacht wird. Einzelne Lernziele sind klar der Facharztkompetenz zuzuordnen und entbehren nicht einer gewissen Tragik, wenn man die rechtliche Einordnung und Evidenzbasierung betrachtet.

Beispiele: Dies sei an einigen Beispielen aus Sicht der Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und –psychotherapie erläutert. Fertigkeiten aus der Facharztweiterbildung: Lernziele wie 5.4.1.1. „Sie können einen effektiven Behandlungsplan in Zusammenarbeit mit den Patientinnen und Patienten und ihren Familien umsetzen.“ sind eine Fertigkeit, die einem Medizinstudenten noch nicht zukommt, sondern die integraler Bestandteil aller Facharzt-weiterbildungen sind. Schließlich erfordert die Umsetzung auch die Anerkennung in der Rolle des Arztes.

Das gleiche dürfte gelten für „14.c.4.2. 2… eine Krisenintervention bei einer psychosozialen Krise, einem medizinischen Notfall, einem Großschadensereignis durchführen.“ – Kriseninterventionen gehören zur Kernkompetenz der psychiatrischen Fächer und erfordern auch dort aufgrund der Gefahr schwerwiegender Folgen unbedingt ausreichende Erfahrung und Supervision.

Desgleichen ist die Kenntnis, eine „gerichtsfeste Dokumentation von häuslicher Gewalt und Kindeswohlgefährdung in einer vollständigen, prioritätengerechten, prägnanten, strukturierten und sachbezogenen Form mit allen relevanten  Untersuchungsergebnissen und Vorschlägen für den Behandlungsplan gegenüber der supervidierenden Ärztin oder Arzt und anderen Gesundheitsfachkräften [zu] erstellen“, eindeutig dem Facharztwissen Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und –psychotherapie oder Pädiatrie zuzuordnen. Der Gesetzgeber hat dazu sogar die Beratung der Ärzte durch die „insofern erfahrene Fachkraft“ bei der Jugendhilfe (SGB VIII, § 8 b) vorgesehen.

Ähnlich unter 14.c 3.2.8.: „eine eventuelle biografische Belastung durch Misshandlung oder sexuellen Missbrauch in der Kindheit in der Anamnese adäquat erfragen.“  gehört eher zu den Facharztkompetenzen der psychiatrischen Fächer. Ähnlich gehört 14.c 3.2.9 „ein sensibles Gespräch mit Kindern (schwerst‐) kranker Sorgeberechtigten/Bezugspersonen führen.“ zu den Kompetenzen des Kinder- und Jugendpsychiaters (siehe M-WBO).

Fachlich unklare Lernziele: 16.1.2.1. „z.B. Transfusionen, je nach Rechtsprechung: Zirkumzision…“ ist als Beispiel für „soziokulturelle Besonderheiten“ ungeeignet. Es besteht keine Einigkeit zwischen allen Fachverbänden bezüglich der Haltung zur Zirkumzision. Dieses ist ein weiterer Beleg dafür, wie tief der NKLM bereits ins „Facharztwissen“ eindringt (siehe Stellungnahme unserer Fachverbände zum Thema der Zirkumzision; Beteiligung an der Anhörung im Bundestag u.a.m.).

Sogar falsch eingebrachtes Facharztwissen aus dem psychiatrischen Feld: 16.3.1.1. und 3.1.2, 3.1.3..: Bei EKT und Tiefer Hirnstimulation handelt es sich um sehr differenzielle psychiatrische Therapieprinzipien, die mit „Fremdkörperentfernung aus dem Auge oder Gehörgang“ nicht auf einer Ebene stehen; überdies ist die unter 16.3.1.3. erwähnte Lichttherapie kaum evidenzbasiert für „wiederkehrende Depressionen“, sondern nach der NVL Depression nur für saisonale Depressionen. Desgleichen ist die Schlafentzugsbehandlung nur mit Evidenzgrad B versehen und hat keine anhaltenden Effekte.

Völlig überzogene Anforderungen schon im Grundlagenwissen: Ähnlich schwierig ist die Anforderung, „sie Können die ethischen Herausforderungen und rechtlichen Rahmenbedingungen der Präimplantationsdiagnostik beurteilen.“ Nach der aktuellen Gesetzgebung werden dazu eigens Ethikkommitees aus Ärzten verschiedener Disziplinen und Juristen gegründet – das soll Grundlagenwissen für die Medizinstudierenden sein?

Rechtlich fragwürdige Lernziele: Studierende sollen Patienten beispielsweise über Sonographie oder MRT aufklären können. (15.3, PJK). Das widerspricht der geltenden Rechtsprechung und Berufsordnung, dass nur der Durchführende aufklären darf. Hier wird einer ärztlichen Grundhaltung des „Alleskönners“ Vorschub geleistet, die die „apostolische Arztfunktion“ nach Balint allzu sehr und entgegen aktuell gültiger Rechtsprechung unterstreicht.

Bei allen lobenswerten Ausführungen zum Dolmetschereinsatz (14 c 5.) wird nicht erwähnt, dass der Einsatz von Sprachdolmetschern nach Auffassung der GKV keine GKV-Leistung ist, d.h. in der Praxis nur in Ausnahmefällen wird angewendet werden können.

Es findet sich auch die empfohlene Anwendung eines nicht evidenzbasierten Psychotherapie-Verfahrens; unter 14 c 3.1.1. „die Transaktionsanalyse zum Verständnis emotional herausfordernder Situationen nutzen.“ Hier fragt man sich, welche Verfahren hier vom Fakultätentag eigentlich über den NKLM von welchen Interessengruppen „durch die kalte Küche“ an allen damit befassten Gremien vorbei gefördert werden sollen.

Bei der Gesprächsführung zu 14.c. 4.4.1. werden explizit systemische Techniken benannt. „Techniken: Ankoppeln (Joining), Auftragsklärung, Sichtweise der Personen bezüglich Erkrankung klären, Erfahrungen in solchen Situationen; Gesprächsführung: Direkte Fragen, Indirekte und zirkuläre Fragen, Hypothetische Fragen, Lösungsorientierte Fragen, Allparteilichkeit, Neutralität, Ressourcenorientierung, alle Personen kommen zu Wort.“ Der Einsatz systemischer Therapieformen wird derzeit noch vom G-BA auf Wissenschaftlichkeit überprüft, wenngleich der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie die Evidenzbasierung bestätigt hat. – Jedoch sind wir der Auffassung, dass die Anwendung von Techniken aus expliziten Therapieverfahren Teil einer psychotherapeutischen Weiterbildung sein muss (u.a. mit entsprechenden Selbsterfahrungsanteilen).

Für die gemeinsame Kommission Aus-, Fort- und Weiterbildung der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände

Prof. Dr. med. Renate Schepker

Beisitzerin im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie sowie Stellvertretende Vorsitzende der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Link zur Stellungnahme:kritische Stellungnahme NKLM

Link zu den Beispielen:Beispiele NKLM