APPELL
Exklusion beenden: Kinder‐ und Jugendhilfe für alle jungen Menschen und ihre Familien!

Deutschland feiert aktuell zehn‐jähriges Jubiläum des Inkrafttretens der menschenrechtlichen Verpflichtungen aus der UN‐Behindertenrechtskonvention.Wie viel Grund zu feiern es gibt, variiert nach Lebensbereichen wie auch jeweiliger Perspektive. Mit der Reform durch das Bundesteilhabegesetz in der letzten Legislaturperiode wollte der Gesetzgeber die Rechte von Menschen mit Behinderungen weiter stärken. In diesem Prozess ausdrücklich ausgenommen war die Hilfeperspektive von Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen. Die Aufhebung der in Deutschland nach wie vor bestehenden und seit Jahrzehnten kritisierten Aufteilung von Kindern und Jugendlichen in unterschiedliche Zuständigkeiten je nach Behinderungsform
sollte einem eigenen Reformprozess vorbehalten bleiben. Dieser blieb aus und ist überfällig.

Denn Deutschland unterscheidet auch im Jahr 2019 trotz UN‐Behindertenrechtskonvention und Grundrecht auf Gleichbehandlung immer noch künstlich zwischen „Jugendhilfe“‐Kindern und „Eingliederungshilfe“‐ Kindern. Junge Menschen ohne Beeinträchtigungen oder mit einer seelischen Behinderung unterfallen dem Hilfesystem des SGB VIII und damit der Zuständigkeit des Jugendamts, junge Menschen mit körperlichen und/oder geistigen Behinderungen hingegen in das Hilfesystem des SGB XII und damit der Zuständigkeit der Eingliederungshilfe. Aufgrund der hierdurch entstehenden Zuständigkeitsstreitigkeiten werden viele Kinder, Jugendliche und Familien nicht nur zwischen den Behörden hin und her geschoben, erhalten keine, verspätet
oder nur unzureichend Hilfen. Die rechtlich gezogenen Trennlinien sind zudem mit einer ganzheitlichen Wahrnehmung von Menschen nicht vereinbar. So ist bspw. in jeder Hinsicht inakzeptabel, dass das Sozialrecht den jeweiligen IQ‐Wert von Kindern und Jugendlichen zum prägenden Merkmal erhebt, weil sich danach die behördliche Zuständigkeit entscheidet. Bei einem Wert von 69 und darunter ist die Eingliederungshilfe, bei einem Wert von 70 und darüber die Kinder‐ und Jugendhilfe zuständig.

Eine Zuordnung ins jeweilige System hat erhebliche Auswirkungen. Vier lebensnahe Beispiele zur  Veranschaulichung:

J O N A S ist schwerst mehrfach behindert zur Welt gekommen. Seitdem kümmern sich seine Eltern abwechselnd um seine Versorgung und Betreuung und werden dabei von einem ambulanten Pflegedienst unterstützt. Als Ben – Jonas drei Jahre älterer Bruder – zunehmend aggressiver wird, spüren die Eltern, dass sie als Eltern dringend familienentlastender Unterstützung bedürfen, insb. auch um sich um Bens Bedürfnissen wieder stärker widmen zu können. Der von ihnen um Hilfe ersuchte Träger der Eingliederungshilfe weist jedoch dieses Begehren mit der Begründung zurück, er sei ausschließlich für die
aus der Behinderung von Jonas resultierenden Bedarfe zuständig. Für alles andere müssten sie sich an das Jugendamt wenden.

L I N A ist mit einem fetalen Alkoholsyndrom (FASD) geboren, weil ihre Mutter während der Schwangerschaft getrunken hat. Das Jugendamt hat sie in einer Pflegefamilie untergebracht. Lina war von Anfang an entwicklungsverzögert, inzwischen zeigen sich jedoch deutliche Lernschwierigkeiten. Eine IQ‐Testung im Alter von fünf Jahren ergab einen Wert von 73. Als sich bei einer erneuten Testung mit 7 Jahren ein IQ‐Wert von 68 ergibt, gibt das Jugendamt die Zuständigkeit an den Träger der Eingliederungshilfe ab. Dieser reduziert nicht nur die finanziellen Unterstützungen für Linas Pflegeeltern, sondern verweigert auch die Weiterleistung des bis dahin die Pflegefamilie begleitenden Fachdienstes. Linas Pflegeeltern sind verzweifelt und wissen nicht weiter.

P A U L A & F E L I X sind Zwillinge (acht Jahre), Paula ist Autistin, Felix hat eine Spastik. Sie gehen gemeinsam in eine integrative Schule. Mit ihren Freund*innen wollen sie auch zusammen den Hort besuchen, der jedoch voraussetzt, dass beide durch entsprechende Integrationshilfen unterstützt werden. Für Paula wird diese seitens des Jugendamts bewilligt. Der für Felix zuständige Träger der Eingliederungshilfe prüft jedoch zunächst die Einkommens‐ und Vermögensverhältnisse der Eltern und lehnt darauhin eine Kostenübernahme
für die Integrationshilfe für Felix ab. Die Eltern verstehen die Welt nicht mehr und überlegen, wie sie jetzt mit dieser Ungleichbehandlung ihrer beiden Kinder weiter umgehen sollen.

A N N A , vier Jahre, ist hörbehindert. Im Rahmen der Frühförderung lernt sie die Gebärdensprache. Damit sie diese auch Zuhause sprechen können, beantragen ihre Eltern die Finanzierung eines Gebärdensprachkurses für die ganze Familie. Der Träger der Eingliederungshilfe lehnt diesen jedoch ab, denn er dürfe nur Leistungen für Anna selbst gewähren.

Die Ungleichbehandlung von Kindern, Jugendlichen und ihren Familien ist nach zehn Jahren UNBRK ein nicht mehr zu rechfertigender Zustand. Deshalb haben Politik und Fachwelt die Reforminitiative der letzten Legislaturperiode genutzt, sich innerhalb sowie zwischen den beiden Hilfesystemen von Jugend‐ und Behindertenhilfe in grundsätzlichen Fragen zu verständigen. Der im Koalitionsvertrag angelegte und vom BMFSFJ aktuell umgesetzte Weg eines breit angelegten Beteiligungsprozesses knüpt hieran an. Nach diesem Diskussionsprozess „Mitreden – Mitgestalten“ sind der Bund und die Länder gefordert, die Inklusive Lösung umzusetzen, durch die alle Kinder und Jugendlichen – mit und ohne Behinderungen bzw. unabhängig von der Art ihrer Behinderung – eine einheitliche gesetzliche Grundlage im Kinder‐ und Jugendhilferecht (SGB VIII) finden.

Es ist an der Zeit, dass sich alle einen Ruck geben! Der fachliche Diskurs ist so weit, dass die offenen Fragen gesetzgeberisch beantwortet werden können. Die organisatorischen Herausforderungen sind nicht banal und benötigen Aufmerksamkeit, sind aber gestaltbar. Die finanziellen Auswirkungen der Umsetzung eines inklusiven SGB VIII für die Länder und Kommunen verdienen Beachtung und entsprechender Unterstützung durch den Bund.

Für uns, die Unterzeichnenden, ist die Gestaltung eines inklusiven Kinder‐ und Jugendhilferechts für alle Kinder und Jugendliche das zentrale Anliegen. Die Zeit lässt sich nicht mehr zurückdrehen. Politik steht jenseits von Parteien und föderalen Ebenen in der Pflicht, die UN‐Behindertenrechtskonvention umzusetzen und den Kindern, Jugendlichen und ihren Familien eine gleichberechtigte Teilhabe an den Leistungen der Kinder‐ und Jugendhilfe zu ermöglichen. Eine Reform des Kinder‐ und Jugendhilferechts kann nur dann als gelungen bezeichnet werden, wenn die Exklusion von jungen Menschen mit körperlichen und/oder geistigen Behinderungen beendet und die Kinder‐ und Jugendhilfe für alle jungen Menschen gesetzlich gestaltet wird.

In diesem Sinne werden wir mit unserer Forderung nicht eher nachlassen, bevor die seit über 25 Jahren geführte gesellschafts‐ und fachpolitische Diskussion zu ihrem Erfolg findet!

Stellungnahme zur aktuellen Pressedebatte über Grenzverletzungen in kinder- und jugendpsychiatrischen und –psychotherapeutischen Einrichtungen

In Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und -psychotherapie werden Patient*innen mit unterschiedlichen psychiatrischen Störungsbildern behandelt. Über die grundsätzliche Schutzwürdigkeit von Kindern und Jugendlichen hinaus bedürfen gerade junge Patient*innen mit psychischen Störungen und ihre Familien besonders sensibler Behandlung und Betreuung, die auch wesentliche Aspekte des Kinderschutzes umfasst, und die das Genfer Gelöbnis 2017, das besonders auf den Respekt vor der Autonomie und Würde der Patienten hinweist, respektiert.

Mitglieder aller Berufsgruppen der Kliniken für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie tragen deshalb eine besondere Verantwortung für ihre Patient*innen. Zu dieser Verantwortung gehört auch, im Rahmen von Schutz- und Stationskonzepten Vorkehrungen zu treffen, so dass Zwangs- und freiheitsentziehende Maßnahmen, welche bei entsprechendem Verhalten von Patient*innen durchaus notwendig werden können, auf ein Minimum reduziert werden. Dabei müssen sich die Kliniken an die gesetzlichen Vorgaben, entsprechende Leitlinien und Standards sowie ethische Anforderungen halten. Deeskalation muss immer Vorrang haben vor Freiheitsentziehung, und Beziehung immer Vorrang vor Ausgrenzung und Isolation.

Der Schutz von Kindern und Jugendlichen vor sexueller Gewalt ist in Deutschland noch kein gelebter Alltag, wie viele Vorkommnisse zeigen. Seit einiger Zeit ist die Entwicklung von Schutzkonzepten vermehrt als Notwendigkeit erkannt worden, für den Bereich der Kinder- und Jugendhilfe ist sie bereits verpflichtend. Zunehmend wird deutlich, dass solche Konzepte auch im Bereich medizinischer Einrichtungen notwendig sind. Allerdings haben bisher bei weitem nicht alle Einrichtungen, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, umfassende Schutzkonzepte und noch immer haben nicht alle Fachkräfte ein Basiswissen zu dieser Thematik. In Einrichtungen, auch medizinischen, finden Grenzverletzungen, sexuelle Übergriffe sowie psychische und physische Gewalt gegenüber Kindern und Jugendlichen statt. Dabei können sowohl Minderjährige als auch Mitarbeiter*innen „Täter*innen“ sein.

In der Presse sind aktuell sehr problematische Vorgänge in Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psychotherapie thematisiert worden. Der Vorstand der DGKJP nimmt dies zum Anlass, auf die Verantwortung hinzuweisen, dass sich Institutionen der Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und – psychotherapie dieser Thematik stellen und entsprechende – einrichtungsindividuelle – Schutzkonzepte entwickeln müssen. Ebenso unterstützt die DGKJP entschieden die Initiative des „Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM)“ der Bundesregierung, die Entwicklung von Schutzkonzepten auch für Kliniken verbindlich zu machen. Insofern begrüßen wir auch die Initiative der DKG, die auf dem BMBF-geförderten Verbundprojekt ECQAT „Leitungswissen Kinderschutz in Institutionen“ aufbaut, welches von Prof. J.M. Fegert (ehemaliger Präsident DGKJP) und Prof. M. Kölch (stv. Präsident DGKJP) entwickelt wurde.

Der Vorstand der DGKJP kann zum jetzigen Zeitpunkt die derzeit in der Presse vermeldeten Vorgänge nicht kommentieren, auch weil ihm die Details nicht umfassend bekannt sind. Diese Situation hat den Vorstand aber mit Sorge erfüllt, dass erneut Vorgänge nicht mit der notwendigen Transparenz angegangen werden und die Schutzinteressen der eventuell betroffenen Kinder und Jugendlichen hintenanstehen. Der Vorstand möchte an dieser Stelle darauf hinweisen, dass die wissenschaftliche Fachgesellschaft größte Anstrengungen unternimmt, Informationen zur sicheren und wissenschaftlich begründeten Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen zur Verfügung zu stellen. Dazu gehört auch die Information und Aufforderung an Institutionen, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, entsprechende Schutzkonzepte zu erarbeiten, damit das Risiko für Übergriffe und Grenzverletzungen minimiert wird.

Konkret möchten wir auf folgendes verweisen:

„Die Entwicklung und Umsetzung von Schutzkonzepten liegt in der Verantwortung der Leitung einer Institution. Wichtig ist, dass es ihr frühzeitig gelingt, die Mitarbeitenden zu motivieren, sich aktiv an diesem Organisationsentwicklungsprozess zu beteiligen und ihre spezifische Perspektive einzubringen. In diesem Prozess sollte sich die Institution von Beginn an von einer spezialisierten Fachberatungsstelle begleiten lassen.“ UBSKM (2015). Schutzkonzepte.

Zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft DKG und dem UBSKM wurde bereits 2016 dazu eine Vereinbarung getroffen, die unter anderem eine Analyse der spezifischen Risiken vorsieht, einen Interventionsstufenplan, Standards bei der Personalauswahl sowie die Festlegung von Vorgehensweisen im Falle des Verdachts auf Übergriffigkeiten. Schutzkonzepten solle eine arbeitsrechtliche Bedeutung zugemessen werden, etwa in Form einer Dienstanweisung:
https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.3_Versorgung-Struktur/2.3.9_Kinderschutz/2016-02-23_Vereinbarung_DKG_UBSKM_final.pdf

Wir wissen, dass in vielen Kliniken hervorragende Arbeit geleistet wird, um für Kinder und Jugendliche eine sichere Umgebung und Behandlung zu gewährleisten, d. h. „gleichzeitig sowohl Schutzort als auch Kompetenzraum zu sein“ (UBSKM und DKG 2016). Eine fortlaufende Reflexion der Thematik durch die Mitarbeitenden ist wesentlich, um eine Kultur der Wertschätzung und des Respekts gegenüber Kindern und Jugendlichen zu pflegen.

Der Vorstand der DGKJP ist bereit, Mitglieder in allen damit zusammenhängenden Fragen zu beraten. Wir verpflichten uns gleichzeitig, über rechtliche und ethische Neuerungen in diesem sensiblen Feld umfassend und zeitnah zu informieren.

Der DGKJP-Vorstand, 30.07.2019

Offener Brief an die ARD

Sehr geehrte ARD, Sehr geehrter SWR,

am 3.7. wurde eine Dokumentation mit dem missverständlichen Titel „Elternschule“ gesendet, es gab zusätzlich ein „Extra: Elternschule − Filmgespräch mit Dietmar Langer“ zu dem Film und verschiedene Infos auf der SWR-Homepage („Elternschule | Doku Familien in Ausnahmesituationen“, „Doku im Ersten ‚Elternschule‘ trennt Therapie und Erziehung nicht klar genug“, „FAQ-Antworten auf häufig gestellte Fragen“ „Pressestimmen zum Film Ausgewählte Kritiken zur ‚Elternschule‘ “).

Berichte über Behandlungsmethoden, die nicht zu den evidenzbasierten gehören, (noch) nicht Mainstream sind, eben „Außenseitermethoden“, sind sicherlich grundsätzlich berechtigt.

Es ist Ihnen ja nicht entgangen, dass dieser Film, oder genauer die dargestellten angeblich innovativen Therapieverfahren bei und nach den Kinoaufführungen für Empörung gesorgt haben. Ein Grund für die Empörung war bei vielen die Frage ob wir in unserer Gesellschaft mit Kleinkindern so umgehen wollen, ob das ethisch überhaupt OK ist. Wird die Würde der Kinder verletzt? Ein weiterer Grund war bei vielen die Frage danach, ob wir in unserer Gesellschaft überhaupt mit Kleinkindern so umgehen dürfen, die Frage nach den Kinderrechten. Welche Rechte haben Kleinkinder?

Obwohl es in Ihrer Berichterstattung verschwiegen wird, ist Ihnen vermutlich nicht entgangen, dass eine der für diesen Behandlungskontext zuständigen medizinischen Fachgesellschaften, die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), sich sofort kritisch zu dieser „Außenseitermethode“ der Verhaltenstherapie auf der Grundlage von Zwangsmaßnahmen geäußert hat. Siehe die „Stellungnahme der DGKJP zum Film ‚Elternschule‘, einem Dokumentarfilm von Jörg Adolph & Ralf Bücheler“ vom 2.11.2018 (siehe auf der Homepage der DGKJP und in Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie 2019 Heft 2). Ähnlich hat sich die Fachgesellschaft der Sozialpädiater (die DGSPJ) geäußert. Die DGKJP ist „federführend“ bei den beiden vorliegenden medizinischen Behandlungs-Leitlinien, der „S2k-Leitlinie 028/041 – Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulter“ aktueller Stand: 09/2015 und der „S1-Leitlinie 028-012 „Nichtorganische Schlafstörungen“ aktueller Stand: 07/2018.

Trotzdem senden Sie diesen Film, ohne ihn in eine ausgewogene Fachdiskussion einzubetten. Ganz im Gegenteil geben Sie einem Protagonisten der Methode noch ausführlich Gelegenheit diese zu erläutern und die offensichtlichsten Schwächen der Dokumentation „schönzureden“ (Extra: Elternschule – Filmgespräch“).

Bei einer ausgewogeneren Berichterstattung der ARD/SWR hätte man z. B. erwarten können, dass bezüglich der ethischen Einordnung von Zwangsmaßnahmen bei Kleinkindern der „Deutsche Ethikrat“ (oder eines seiner Mitglieder) um seine Meinung befragt wird. Weil eine der ersten Fragen, die wir uns vor einer solchen „Zwangsbehandlung“ stellen sollten, ist doch, ob wir diese Therapie überhaupt bei kleinen Kindern, die sich ja noch nicht wehren können, überhaupt anwenden sollten, also die ethische Frage nach der Würde eines Kleinkindes. Kinderrechte und die UN-Kinderrechtekonven-tion wären weitere naheliegende Themen, die Frage danach, welche Rechte wir Kleinkindern, in Abgrenzung zu Kindern und Jugendlichen, noch zugestehen. Ist das Einsperren in einen Raum eine Isolierung? Ist längeres Festhalten eine Fixierung? Und wie kann man den Kommunikations- und Zuwendungsentzug (nicht Reden, kein Trost, keine positive Zuwendung usw.), oder wie es im Film salopp hieß „Handeln nicht Quatschen“, einordnen?

Mir steht es nicht zu, Ihre Recherchen zu beurteilen, aber haben Sie sich gar nicht gewundert, dass es zu diesem „innovativen“ Behandlungsverfahren, was nach der Selbstdarstellung ja über Jahrzehnte besonders erfolgreich sein soll, gar keine wissenschaftliche Publikationen vorliegen, es keinerlei wissenschaftliche Begleitforschung gibt? War es für Sie überhaupt nicht verwunderlich warum in vielen anderen Kliniken unseres Landes diese Behandlungsmethoden in dieser Form nicht genutzt wurden und die Kinder aber ebenfalls „gesund“ wurden und werden?

Die kritischen Fachmeinungen werden von Ihnen einfach ignoriert, sogar bei den Hintergrundinformationen des SWR auf deren Homepage werden die kritischen Stellungnahmen verschiedener Fachgesellschaften einfach verschwiegen (https://www.swr.de/film/elternschule-doku-erziehung-kinder-eltern/-/id=5791128/did=24257382/nid=5791128/y2unnl/index.html; Download 4.7.2019 15:31).

„Verhaltenstherapie“ in der Form von Verhaltenstraining mit Zwangsmaßnahmen um ein bestimmtes, gewünschtes Verhalten durchzusetzen hat es in der Vergangenheit bereits häufiger gegeben. Sie erinnern sich vielleicht noch an Ihre eigenen Filmbeiträge über die sogenannten Boot-Camps in den USA. Um die Boot-Camps ist es aber nicht nur bei Ihnen ruhiger geworden, stellte sich doch heraus dass die Rückfallquoten nicht signifikant besser waren und das auch, weil die willentlich gebrochenen jungen Menschen noch anfälliger wurden für eine Unterordnung unter die „falschen Kumpel“.

Dass ihnen ihr Wille gebrochen wurde, dass sie zu einem gewünschten Verhalten gezwungen werden sollten haben auch immer wieder die Heimkinder aus den Heimen und Anstalten der 50er bis 70er berichtet (siehe den Abschlussbericht des Runden Tisches Heimerziehung RTH). Mehrere Ihrer Sendeanstalten haben ausführlich über diese schrecklichen Erfahrungen der Betroffenen berichtet. Kürzlich erst hat sich der Bundessozialminister Hubertus Heil bei einer Veranstaltung der Stiftung Anerkennung und Hilfe mit dem Titel „Zeit, über das Leid zu sprechen“ (13.5.2019 im Museum für Kommunikation in Berlin) bei den Betroffenen entschuldigt. Im Zwischenbericht der Forschergruppe bezeichnete Prof. Fangerau die in Säuglingsheimen, Heimen und Anstalten erlebte Verhaltensanpassung als „Pädagogische Gewalt im Sinne von Gewalt als Erziehungsmittel“ (Vortrag der Forschergruppe zur „Wissenschaftlichen Aufarbeitung und Anerkennung von Leid und Unrecht“ im Rahmen der Veranstaltung „Zeit, über das Leid zu sprechen“ am 13.05.2019 in Berlin). Der Bundessozialminister Hubertus Heil hat den Betroffenen versprochen, dass sich so etwas nicht wiederholen darf.

Es ist vielleicht noch nicht so bekannt, aber für die Ärzteschaft (also auch einige Mitarbeiter der Klinik in Gelsenkirchen) gelten seit 2017 neue berufsethische Standards. Im „Genfer Gelöbnis“ von 2017 wird für den Arzt festgehalten:

„2. Die Gesundheit und das Wohlergehen meines Patienten wird oberstes Gebot meines Handelns sein.

3. Ich werde die Autonomie und Würde meines Patienten respektieren“ (zitiert nach der „(Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte“, Beschluss des 121. Deutschen Ärztetages 2018 in Erfurt; Hervorhebungen durch den Autor).

Beurteilen Sie bitte selbst, in wieweit bei den gezeigten Behandlungen „Wohlergehen“, „Autonomie“ und „Würde“ der kleine schutzbedürftigen Patienten gewahrt bleiben.

Vielleicht wollten Sie mit Ihrer einseitigen Berichterstattung nur Ihre Investitionen in dieses Filmprojekt „schützen“, vielleicht fällt es Ihnen auch nur schwer einzugestehen, dass Sie die Komplexität des Themas ein wenig unterschätzt hatten, es wäre aber für die sicherlich wichtige Frage der therapeutischen Behandlungsstandards von Kleinkindern und auch im Sinne Ihres öffentlich-rechtlichen Auftrages erfreulich, wen ARD und SWR wieder zu einer ausgewogeneren Berichterstattung zurückfinden könnten.

Dr. Klaus Schepker, Universitätsklinikum Ulm / Mitglied der DGKJP

Ulm, 9.7.2019

Krankenkassen blockieren zeitgemäße Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik

Gemeinsame Stellungnahme zur Position des GKV-Spitzenverbands

An die neue Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Personalmindestvorgaben in
Psychiatrie und Psychosomatik haben Patienten, Angehörige und alle in der Versorgung Tätigen hohe
Erwartungen geknüpft: Die Sicherstellung einer zeitgemäßen Personalausstattung als Grundlage für
eine leitliniengerechte Krankenhausversorgung. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV-SV) hat nun im laufenden Stellungnahmeverfahren seine Position veröffentlicht: Sie setzt auf Stillstand und Sanktionen. Sollten die Krankenkassen sich durchsetzen, wäre nichts gewonnen – und viel verloren.

Nach Vorstellung der Krankenkassen soll die fast 30 Jahre alte Psychiatrie-Personalverordnung quantitativ und strukturell unverändert in eine Personaluntergrenze überführt werden, bei deren Unterschreitung ein rigides Sanktionssystem greift. Die Krankenhäuser sollen die Einhaltung der Untergrenzen pro  Berufsgruppe, Station und Woche nachweisen – sonst werden bereits erbrachte Leistungen nicht bezahlt, was zur Schließung von Stationen führen kann.

Sollten diese Vorschläge Realität werden, wäre die flächendeckende Krankenhausversorgung in Psychiatrie und Psychosomatik ernsthaft bedroht. Die unterzeichnenden medizinischwissenschaftlichen Fachgesellschaften, Klinik- und Berufsverbände sowie Verbände der Selbsthilfe und der Angehörigen fordern deshalb

1. Die verbindliche Weiterentwicklung der Richtlinie: Es muss festgeschrieben werden, dass die Richtlinie nur eine Übergangslösung darstellt und mit einem verbindlichen Zeitplan zu einem  zukunftsfähigen Personalbemessungsinstrument weiterentwickelt wird. Ziel und Zweck muss sein, eine  leitliniengerechte Versorgung in psychiatrischen, kinder- und jugendpsychiatrischen und
psychosomatischen Kliniken zu garantieren.
2. „Personalmindestvorgaben“ statt „Personaluntergrenzen“: Die Richtlinie muss zwischen
Personalmindestvorgaben, die sich an der erforderlichen Versorgungsqualität ausrichten, und einer zur Gewährleistung der Patientensicherheit notwendigen Personaluntergrenze differenzieren.
3. Die sofortige Verbesserung der Personalausstattung: Die Psych-PV kann zwar übergangsweise als Grundlage der neuen Personalmindestvorgaben dienen, die Personalausstattung muss aber sofort gemäß der aktuellen ethischen, medizinischen und rechtlichen Standards strukturell angepasst und quantitativ erhöht werden;
4. Nachweispflichten pro Klinik und Jahr: Notfälle und behandlungsintensive Patienten können kurzfristig den flexiblen Einsatz von Personal innerhalb einer Klinik notwendig machen. Auch die Pflichtversorgung der Kliniken für eine bestimmte Region führt immer wieder zu vorübergehenden  Überbelegungen. Hierfür  brauchen die Krankenhäuser eine entsprechende Freiheit in der  Personalplanung. Das vom GKV-SV vorgeschlagene starre stationsbezogene Nachweissystem
würde hingegen zur Abweisung von Patienten und letztlich zu Stationsschließungen führen. Statt
ökonomischer Sanktionen, welche die flächendeckende regionale Versorgung grundlegend gefährden,
muss ein differenziertes und auf die Erreichung der Qualität ausgerichtetes System von Maßnahmen
geschaffen werden, welches die Kliniken angesichts von hohen Ausfallquoten und Nachwuchsmangel
bei der Erfüllung der Mindestvorgaben unterstützen.
Der gesetzliche Auftrag (PsychVVG, § 136a Abs. 2 SGB V) sieht die Erstellung einer Richtlinie für
Mindestvorgaben zur Personalausstattung in Kliniken für Psychiatrie und Psychosomatik vor, welche
zu einer qualitativ hochstehenden und leitliniengerechten Versorgung beitragen sollen. Dies ist
notwendig, da die noch geltende Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) von 1991 die aktuellen
medizinischen, rechtlichen und ethischen Standards nicht berücksichtigt und ihre Gültigkeit zum
01.01.2020 verliert. Die neue Personalausstattungs-Richtlinie muss bis zum 30.09.2019 vom G-BA
verabschiedet werden und soll zum 01.01.2020 in der Nachfolge der Psych-PV in Kraft treten.

Hier finden Sie das Statement des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenversicherungen: https://www.gkv-90prozent.de/ausgabe/13/meldungen/13_personalausstattung-psychiatrie/13_personalausstattung-psychiatrie.html

Die gemeinsame Stellungnahme zur Position des GKV-Spitzenverbands wird unterstützt von
▪ Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V. (BVDN)
▪ Berufsverband Deutscher Psychiater e. V. (BVDP)
▪ Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e. V. (BKJPP)
▪ Bundesdirektorenkonferenz – Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie
und Psychotherapie e. V. (BDK)
▪ Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e. V. (BApK)
▪ ChefärzteInnen der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern (ackpa)
▪ Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V. Selbsthilfe Demenz
▪ Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (DÄVT)
▪ Deutsche Fachgesellschaft Psychiatrische Pflege e. V. (DFPP)
▪ Deutsche DepressionsLiga e. V. (DDL)
▪ Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e. V. (DGGPP)
▪ Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e. V. (DGKJP)
▪ Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN)
▪ Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e. V. (DGPM)
▪ Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e. V. (DGZ)
▪ Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e. V. (DVSG)
▪ Lehrstuhlinhaber für Psychiatrie und Psychotherapie e. V. (LIPPs)
▪ Pandora Selbsthilfeverein für Psychiatrie Erfahrene e. V.
▪ Spitzenverband ZNS (SpiZ)
▪ Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e. V. Fachgruppe psychiatrische Einrichtungen (VKD)

Stellungnahme zum Referentenentwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängige Prüfungen – MDK- Reformgesetz

Das Bundesgesundheitsministerium hat am 02. Mai 2019 einen Referentenentwurf vorgelegt und damit langjährigen Forderungen der Fachverbände in Richtung auf eine Reduzierung des „Misstrauensaufwandes“ zu entsprechen versucht.

Zu begrüßen ist die Intention, den Medizinischen Dienst zu einer unabhängigen Körperschaft zu entwickeln – diese wird er aber unabhängig von der Rechtsform erst dann werden, wenn die Absicht hauptamtliche Mitarbeiter der Krankenversicherungen aus den Verwaltungsräten auszuschließen, wirklich umgesetzt wird. In diesem Zusammenhang begrüßen wir ausdrücklich die Berufung von Patientenvertretern, Ärztevertretern und Vertretern des Pflegepersonals in den jeweiligen Verwaltungsrat.
Positiv bewerten wir ebenfalls das Aufrechnungsverbot der Krankenkassen – gerade in kleinen KJPP-Einrichtungen war die Liquidität dadurch teilweise ernsthaft gefährdet.
Ebenso begrüßen wir die Bindung der Krankenkassen an das Prüfergebnis des Medizinischen Dienstes, auch wenn die logische Konsequenz eine Unmöglichkeit für die Krankenhäuser ist, noch Informationen zur Behandlung im Nachgang nachzutragen, um dem Prüfergebnis fundiert zu widersprechen.
Eine Ombudsstelle für Patienten/ Versicherte und Beschäftigte der Medizinischen Dienste ist überfällig.
Die Evaluation der Neuregelungen drängt sich auf, sollte aber aus Gründen der wissenschaftlichen Objektivität extern und nicht durch die Selbstverwaltung selbst erfolgen.

Dennoch besteht aus Sicht der DGKJP in einigen Punkten ein Nachbesserungsbedarf, den wir im Folgenden ausführen möchten.
Überdenkenswerte Punkte im MDK-Reformgesetz sind die folgenden:

1. Eine Prüfquote würde den Prüfaufwand erheblich verringern und wirkt zunächst als ein sinnvolles Mittel. Allerdings besteht unsererseits Sorge, dass eine auf das gesamte Krankenhaus bezogene Prüfquote dennoch kleinere Fächer und spezifische Settings zu wenig berücksichtigt, als dass eine Mittelung der Prüfquote über alle Abteilungen und Bereiche eines Krankenhauses dennoch hohe Prüfquoten in kleinen Bereichen zulässt. Derzeit betrifft das die stationsäquivalente Behandlung nach § 115d SGB V, die zu nahezu 100 % geprüft wird. Das behindert die Einführung des politisch gewollten und fachlich begrüßten Angebots immens.
Möglicherweise ist die spezielle Problematik im Sinne der Förderung der Ambulantisierung nach § 115 b zu berücksichtigen (s.u.). Ansonsten plädieren wir für die Einführung eines Settingbezugs dahingehend, dass insbesondere kleine Untereinheiten eines Krankenhauses (Tageskliniken, Stationsäquivalente Behandlungsteams) nur zu 20 % geprüft werden dürfen.

2. Das Verbot von nicht abschließend ausgeführten Sondervereinbarungen nach § 275c Abs 7 SGB V bedarf aus Sicht der Kinder- und Jugendpsychiatrie einer spezifischeren Betrachtung. Sofern Sondervereinbarungen in Hinsicht auf einen „Prüfkorridor“ insbesondere im Bereich der Suchtbehandlung Jugendlicher abgeschlossen wurden (keine Prüfung von Fehlbelegungen bei Einhalten eines Verweildauerkorridors von x Tagen), ist das ein sinnvolles Instrument. Es sei darauf hingewiesen, dass im Bereich der Suchtbehandlung Jugendlicher eher eine längere Durchschnittsverweildauer als eine kürzere als Qualitätsmerkmal gelten kann, da sie positiv auf eine gute „Haltequote“ in der Behandlung hinweist. Erst bei notwendiger Überschreitung einer vereinbarten Grenzverweildauer erfolgt in einem solchen Rahmen eine – sinnvolle – Rückkoppelung mit dem Kostenträger bzw. mit dem Medizinischen Dienst hinsichtlich einer Verlängerung. Die Fortexistenz solcher aus unserer Sicht fachlich sinnvollen Vereinbarungen sollte sichergestellt sein.

3. So sehr die elektronische Übermittlung von Prüfunterlagen nach § 275 c Abs. 4 SGB V aus Umweltschutzgründen zu begrüßen ist, sollte zusätzlich auf rein elektronische Übermittlung mit Verschlüsselungstechnologie abgestellt werden. Zu ärgerlich ist der aktuell gelegentlich zu beklagende, auch datenschutztechnisch bedenkliche Verlust von Datenträgern auf dem Postweg.

4. Die Strukturprüfungen nach § 115 b) sollten auch auf die psychiatrischen Einrichtungen mit den Leistungen nach § 115 d) ausgedehnt werden, die nicht sicher – weder im Gesetzentwurf noch in der Begründung – mit gemeint sind. Strukturprüfungen, die im Psych VVG bereits für die Psychiatrie etabliert wurden, sollten insgesamt einer harmonisierten Regelung für alle Fachgebiete unterzogen werden.

5. Im Sinne unseres Punktes 4. sollten die Bedürfnisse Behinderter im Rahmen der Ambulantisierung von Krankenhausleistungen auch für nicht operative Fächer besonders berücksichtigt werden. So ist unser Fachgebiet am Rande betroffen von der gering vorhandenen Möglichkeit, schwer mehrfachbehinderte junge Erwachsene nach Entwachsen der Behandlung und Betreuung durch sozialpädiatrische Zentren durch epileptologische Zentren ambulant, in Einrichtungen auch aufsuchend, diagnostizieren und behandeln zu lassen. Wir fordern das Bundesgesundheitsministerium auf, den Selbstverwaltungspartnern hier, etwa im Rahmen der Gesetzesbegründung, deutlichere Hinweise zu geben. Die MZEBs nach § 116 SGB V stellen hierfür keine realistische Alternative dar.

6. Die Änderung der BPflV § 8 und § 11 in Artikel 5 des Referentenentwurfs muss für kleinere, insbesondere pflichtversorgende Einheiten der Kinder- und Jugendpsychiatrie eine Nachbesserungsfrist offenlassen. Die Formulierung im Gesetzentwurf ist abschließend formuliert und bedeutet bei Unterschreiten der Strukturmerkmale die Gefahr eines Klinik- oder Abteilungssterbens. Es sei darauf hingewiesen, dass die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie bereits derzeit nicht wohnortnah aufgestellt sein kann und dass je nach regionaler Betten- und Abteilungsdichte für die Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher bei nicht korrigierbarer Feststellung eines Leistungsverbots der Zusammenbruch der Versorgung einer Region die Folge sein kann. Zumindest müssten die Selbstverwaltungsträger verpflichtet werden, dann Wege für die weitere Versorgung psychisch kranker Jugendlicher zu suchen oder den Krankenhausträger bei der Nachbesserung der Strukturvorgaben zu unterstützen und diese in einem gegebenen Zeitraum nochmals zu überprüfen.

Stellungnahme zu Leid- und Unrechtserfahrungen in Heimen, Anstalten und Kliniken in der Nachkriegszeit

Mit einer Stellungnahme vom 11.11.2015 zur „Errichtung eines Hilfesystems für Menschen, die als Kinder und Jugendliche in der Zeit von 1949 bis 1975 (Bundesrepublik Deutschland) bzw. 1949-1990 in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe bzw. stationären psychiatrischen Einrichtungen Unrecht und Leid erfahren haben“ hatte die DGKJP sich für eine umfassende Anerkennung, historische Aufarbeitung und niedrigschwellige Hilfe für die Betroffenen eingesetzt.

Die Stiftung „Anerkennung und Hilfe“ hat mittlerweile am 1.1.2017 ihre Arbeit aufgenommen. Die Stiftung bemüht sich um die öffentliche Anerkennung von erlebtem Leid und Unrecht der Betroffenen, die Anerkennung durch wissenschaftliche Aufarbeitung dieser Leid- und Unrechtserfahrungen sowie die individuelle Anerkennung und Unterstützung der Betroffenen durch finanzielle Hilfe. Viele Forderungen unserer Fachgesellschaft fanden in der Stiftung „Anerkennung und Hilfe“ Berücksichtigung, und wir begrüßen die sichtbare Öffentlichkeitsarbeit.

Bereits 2010 wurde im Abschlussbericht des Runden Tisches Heimerziehung (RTH) auf mögliche Medikamentenversuche und Dauermedikationen mit Psychopharmaka in Heimen und Anstalten hingewiesen. Diese Themen wurden jedoch nicht weiter thematisiert mit der Begründung: „Ob und in welchem Umfang eine solche Praxis vorkam, kann jedoch so viele Jahre später schwer beurteilt werden. Der Medikamenteneinsatz in der Heimerziehung, das Zusammenwirken von Heimerziehung und Psychiatrie und die Beteiligung von Ärzten an solchen Versuchen sind für die 50er und 60er Jahre noch kaum erforscht und bedürfen der weiteren Aufarbeitung“ (RTH, S. 20). Zwischenzeitlich, ca. 9 Jahre später, kann aber auf diverse wissenschaftliche Publikationen zu diesem Bereich verwiesen werden. Allein in den ersten Monaten des Jahres 2019 sind 3 Publikationen erschienen: Kaufung, Holtkamp und Boege (2019) berichten über Medikationen in der KJP Gütersloh und Weissenau in den 50er Jahren, Hähner-Rombach und Hartig (2019) stellten die Forschungsergebnisse zu Medikamentenversuchen im Rahmen der Heimerziehung in Niedersachsen 1945-1978 vor und Schepker und Fegert (2019) berichteten über Dauermedikationen in Heimen und Anstalten in den 50er-70er Jahren.

In der Nachkriegszeit gab es in der Kinder- und Jugendpsychiatrie kaum therapeutische Möglichkeiten, lediglich physikalische Behandlungsformen, wie z. B. Bäder und Massagen, Insulin- und Elektroschockbehandlungen, Entspannungsübungen und Autogenes Training, Arbeitstherapie, Schlaftherapie und Psychotherapie bei Neurosen (siehe auch Kaufung u.a 2019). Neue therapeutische Möglichkeiten wurden auch deshalb „begeistert“ aufgegriffen. So wurde über die ersten uns heute bekannten Medikamentenversuche an Kindern, die Glutaminsäureversuche in Tübingen und an anderen Orten, selbst vom „Spiegel“ nahezu euphorisch berichtet und Glutaminsäure als das „Pulver gegen Dummheit“ (Der Spiegel 7.5.1952) gepriesen. Auch Chlorpromazin wurde im „Spiegel“ als „Pille fürs Gehirn“ (Der Spiegel 24.8.1955) und als „Das Seelen-Aspirin“ begrüßt (Der Spiegel 29.08.1956).

Im Abschlussbericht des RTH wird festgestellt, „dass Psychopharmaka in den 50er und 60er Jahren verstärkt entwickelt wurden und im klinischen Alltag noch erprobt werden mussten“ (RTH, S. 19). Solche damals üblichen „Erprobungen“/ „Prüfungen“, d.h. die Anwendung eines Versuchspräparates und noch nicht angemeldeten/registrierten Arzneimittels im Rahmen der Heilbehandlung, sind empirisch belegt. Nach Kaufung u.a. (2019) gab es in den KJPs Gütersloh und Weissenau unter 966 Patienten 9 Fälle von sogenannter „Nummernmedizin“ (Kaufung 2019, S. 6-7). In der Testphase wurden die Versuchspräparate mit einer Buchstaben-/ Nummernkombination kenntlich gemacht. Im Falle des Versuchspräparates „16038“, einem Antiepileptikum, war die KJP Weissenau eine von 17 „Prüfstellen“ in Deutschland. Insgesamt wurden in diesen „Prüfstellen“ 225 Patienten mit dem Präparat behandelt (Quelle: Novartis Archiv).

Historisch ist die Vielzahl von (Einzelfall-)„Erprobungen“ vor dem Hintergrund der damaligen Anforderungen der Politik, insbesondere der Gesundheitsbehörden, an die Pharmaindustrie bei der Anmeldung (bis 1961) oder Registrierung (1961-1977) von neuen Medikamentenzu betrachten. Bis 1959 reichten „etwaige Unterlagen über die […] klinische Wirkung“ aus, von 1959 bis 1961 wurden „klinische Erprobungen“ erwartet und von 1961 bis 1964 „ärztliche Prüfungen“. Erst ab 1964 sollte „Art, Umfang und Ergebnisse der klinischen […] Prüfung“ wenigstens nach „wissenschaftlichen Standards“ erfolgen, der dann 1971 in der „Richtlinie über die Prüfung von Arzneimitteln des Bundesministers für Jugend, Familie und Gesundheit vom 11.6.1971“ erstmals konkret eingefordert wurde (Quelle: die jeweiligen Verordnungen, Gesetze und Erlasse).

In den 50er und 60er Jahren wurden von der Pharmaindustrie noch keine systematischen Studien bei der Anmeldung/Registrierung von neuen Medikamenten gefordert. (Einzelfall-) “Erprobungen“/„Prüfungen“ reichten aus, die eingereichten Unterlagen wurden nicht fachlich überprüft.

Bis 1978 gab es auch für Ärzte keine expliziten, direkten rechtliche Regelungen für medizinische Forschung am Menschen und für die teilnehmenden Patienten. Ärztliches Handeln und das Verhältnis Arzt – Patient und – Klinik unterlag aber immer und zu jeder Zeit den allgemeinen gesetzlichen Regelungen, wie z. B. den allgemeinen Bestimmungen des StGB zur Körperverletzung, und deren Auslegungen durch Gerichte. Neben allgemeinen gesetzlichen Regeln unterlag ärztliches Handeln zusätzlich auch berufsrechtlichen Anforderungen, wie Vorgaben der Behandlung gemäß des aktuellen Wissens (state of the art) und des Vermeidens von Schaden (primum non nocere).

Fragen der „Aufklärung“ und „Einwilligung“ wurden wichtig, wenn es zu Schäden bei der Behandlung gekommen war, und wurden dann vor Gericht verhandelt, so wie bei den „Elektroschockurteilen“ des BGH 1954 und 1958. Die ethisch geforderte Aufklärung und Einwilligung bei medizinischen Versuchen am Menschen wurde vor 1978 zumeist nur dann von den Ärzten vorgenommen, wo sie sich und ihre Einrichtungen vor Haftungsschäden schützen wollten, zum Selbstschutz.

Neue Medikamente waren zum Zeitpunkt der „Markteinführung“ systematisch im Tierversuch getestet, an Menschen bis 1961 aber lediglich „erprobt“ oder später dann „geprüft“. Solche „Erprobungen“ oder „Prüfungen“ wurden auch in niedersächsischen Heimen durchgeführt. Ein wichtiges Kriterium für die Unterscheidung von Medikamentenversuch und Medikamentenanwendung, besonders die Dauermedikation ist der Zeitpunkt der „Markteinführung“ des Wirkstoffes (Hähner-Rombach u. a. 2019 S. 38-39), mit angegebenen Indikationen und Dosierungen.

Bund und Bundesländer räumten den Pharmaunternehmen in den 50er – 70er Jahren weitreichende Handlungsfreiheiten ein. Die Produkte konnten letztlich nicht wissenschaftlich getestet auf den Markt kommen, die Indikationen waren oft „weit“ gefasst und die Dosierungen nicht systematisch altersspezifisch geprüft. Viele bis zum Sommer 1964 markteingeführte Psychopharmaka waren zudem nicht einmal rezeptpflichtig, also scheinbar harmlos.

Die von den Behörden freigegebenen Indikationen waren z. T. sogar extrem „weit“, wie z. B. bei einem bekannten Butyrophenonderivat, einem Neuroleptikum welches 1959 auf den Markt kam und für alle, „psychiatrische u. neurologische Indikationen“ geeignet gewesen sein soll (Rote Liste 1963).

„Berichte ehemaliger Heimkinder weisen darauf hin, dass der Medikamentengabe oft keine medizinische Indikation zugrunde lag“ (RTH, S. 19). Richtig, der dämpfende, sedierende Charakter, z. B. von Chlorpromazin, sollte genutzt werden, um den Anstaltsalltag und den Schulunterricht effektiver zu gestalten. Die neuen Psychopharmaka waren demnach angeblich bei eher „sozialpädagogischen“ Indikationen anwendbar und damit für die Nutzung in „Anstalten“ geeignet, für die zugleich günstige Großpackungen angeboten wurden (Schepker u.a. 2019). Einige Beispiele aus der Roten Liste von 1969:

• Dixyrazin wurde in „Anstaltspackungen mit 500 Tabl.“ angeboten für „charakterliche Instabilität bei Kindern“
• Thioridazin wurde in „Anstaltspackungen mit 250 u. 1000 Dragees“ angeboten für „Verhaltensstörungen, Trotzreaktionen, Wutanfälle, Schul- und Erziehungsschwierigkeiten, nervöse u. neuropathische Kinder“
• Periziazin wurde in „Anstaltspckgn. mit 500 Drag.“ angeboten zur „Behandlung von Verhaltensstörungen bei Kindern, Jugendlichen“. In einer Fachwerbung heißt es 1968 gar, es „erleichtert das Zusammenleben“
• Chlorprothixen wurde in „Anstaltspckgn. m. 250, 1000 (4*250) Drag.“ angeboten bei „Unruhezuständen, Eingewöhnungsschwierigkeiten“, und noch 1979 für „Ruhigstellung“ beworben
• Perphenazin wurde in „Anstaltspckgn. m. 250, 1000, 5000 Tabl.“ angeboten und „zur Beseitigung von Unruhe- u. Erregungszuständen, Angst- u. Spannungsgefühlen, Gereiztheit“ empfohlen.

„Ziel der Behandlung, etwa durch Medikamentenvergabe, war daher allzu häufig nicht, den Kindern und Jugendlichen ein Genesen und gesundes Aufwachsen zu ermöglichen, sondern sie ruhigzustellen“ (RTH, S. 20). Auch wenn das Konzept der „Genesung“ aufgrund etwaiger therapeutischer Interventionen auch heute bei manchen Verhaltensstörungen fachlich zumindest als nicht ganz passend erscheint, so ist auch zu konstatieren, dass vermutlich aus einem heute als zu wenig kritisch zu beurteilenden therapeutischen Optimismus gegenüber Psychopharmaka auch Aspekte der Integration der Kinder (vgl. z.B. die Indikation: Erleichtert das Zusammenleben) eine Rolle gespielt haben. Dass Nutzen und Risiko dabei aus heutiger Sicht nicht hinreichend abgewogen wurden, ist die andere Seite. Haben Ärzte solche Medikamente dann im Heimalltag gegen „Schul- und Erziehungsschwierigkeiten“, „charakterliche Instabilität“, „Eingewöhnungsschwierigkeiten“, „Verhaltensstörungen“ oder zur „Ruhigstellung“ verschrieben, so geschah dies zwangsläufig fast ohne Wissen über die genauen Wirkungen und Nebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen, geschweige denn über mögliche Langzeitwirkungen bei Heranwachsenden und für eigentlich nicht-medizinische Indikationen.

Der verschreibende Arzt „experimentierte“, ohne wirklich vorab wissen zu können, was passieren würde. Die eigentlich vor Markteinführung notwendigen Tests wurden so zu Feldversuchen. Trotz staatlicher Genehmigung und Verkauf der Medikamente durch die Pharmaunternehmen verblieb die „ärztliche Letztverantwortung“ aber beim Arzt. Er hatte nach den medizinethischen Grundsätzen jede Behandlung so zu gestalten, dass der Patient zuallererst nicht geschädigt wurde. Die aus den unzureichenden Forschungen der Pharmaunternehmen resultierenden möglichen „Behandlungsfehler“ der Ärzte (wie Überdosierungen) und die Schäden bei den Patienten (wie unerwünschte Langzeiteffekte) gingen, staatlich genehmigt, letztlich zulasten der Betroffenen, wie auch im Contergan-Skandal. Die Nutzungsrisiken lagen voll beim Patienten, für den durch die Registrierungspraxis staatlicherseits kein Schutz bestand.

In wieweit die Behauptung aus dem Abschlussbericht des RTH zutrifft „Wenn es im Rahmen der Heimerziehung zu generellen und kollektiven Behandlungen bzw. Sedierungen gekommen ist, die weniger den Kindern und Jugendlichen als der Disziplin im Heimalltag […] zuträglich waren, ist dies als Missbrauch zu beurteilen und erfüllt ggf. den Tatbestand der (schweren) Körperverletzung – auch nach damaligen Maßstäben“ (RTH, S. 20), ist noch zu klären. Einzubeziehen wären hier die mögliche Produkthaftung des Pharmaunternehmens, das Versagen des Staatsschutzes durch die Gesundheitsbehörden, die nicht wahrgenommenen Aufsichtspflichten der verschiedenen Behörden und die unterlassene Fürsorge durch Einrichtung und Trägerorganisationen.

Das „pharmazeutische Netzwerk“ aus Ärzten, Pharmaunternehmen, Einrichtungs- und Kostenträgern und den staatlichen Fürsorge- und Gesundheitsbehörden ist, wenn auch vielleicht nicht im engeren rechtlichen Sinne, so doch ethisch-moralisch verantwortlich für Medikamentenversuche und die darauf folgende gängige Praxis der Dauermedikation in Heimen und Anstalten der Nachkriegszeit.

Angesichts der vorliegenden neuen Forschungsergebnisse ist von einer allseitig akzeptierten Dauerbehandlung mit Psychopharmaka in Heimen und Anstalten auszugehen. Anders als bei den zeitlich begrenzten Medikamentengaben in Studien (z.B. dauerte die Versuchsmedikation in der Chlorpromazin-Studie von Kiesow und Jacobs 1956 in Schleswig-Hesterberg 10 Tage, siehe dort S. 4) sind bei einer monate-, vielleicht sogar jahrelangen Dauermedikation an Kind oder Jugendlichem, mit fast ungetesteten Psychopharmaka, Folgeschäden zumindest möglich.

Häufig wird von Betroffenen berichtet, dass ihre schulischen Leistungen durch die Dauersedierung beeinträchtigt waren (Schepker 2019, S. 43), was in der Folge ihr ganzes Leben beeinträchtigt hat.

Die Medikamentenversuche und die Dauermedikationen sind ein dunkles Kapitel in der deutschen Heimgeschichte und die Ärzteschaft hierbei mitverantwortlich. Im Abschlussbericht des Runden Tisches Heimerziehung wurden Medikamentenversuche und Dauermedikation mit Psychopharmaka in Heimen und Anstalten noch ins Reich der „Möglichkeiten“ verwiesen (RTH, S. 19-20). Obwohl „ehemalige Heimkinder berichteten, dass sie im Heim Psychopharmaka einnehmen mussten“ und darauf drangen „diese Problematik im Rahmen des Runden Tisches zu behandeln“ (RTH, S. 19), wurden die Themen Medikamentenversuche und Dauermedikation aber nicht weiter berücksichtigt. Heute kann festgehalten werden: es gab definitiv Medikamentenversuche und Dauersedierungen in Heimen und Anstalten in der Nachkriegszeit.

Es stellt sich die Frage, wie dieses noch offene Kapitel des Runden Tischs Heimerziehung auch nach Abschluss desselben – aufgearbeitet werden kann, und ob sich dadurch eigenständige Ansprüche auf adäquate Anerkennungsleistungen durch Staat, Pharmaunternehmen und Träger ergeben. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. wird sich für eine Fortsetzung des Runden Tischs Heimerziehung einsetzen – denn tausende von Heimkindern waren betroffen.

Neben der aus heutiger Sicht falschen Diagnose von Kindern und Jugendlich als „Unerziehbar“ und der darauf folgenden Unterbringung in sogenannten „Bewahranstalten“ war die Kinder- und Jugendpsychiatrie auch an den ethisch fragwürdigen Medikamentenversuchen in kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen, Heimen und Anstalten beteiligt und mitverantwortlich für die systematische und flächendeckende Medikation, Sedierung mit Psychopharmaka in Heimen und Anstalten zu rein „pädagogischen“ Zwecken.

Die heutige Kinder- und Jugendpsychiatrie ist sich ihrer historischen Schuld bewusst und beteiligt sich aktiv an der Aufarbeitung und Veröffentlichungen. Diese Vorgeschichte ist für uns eine besondere Verpflichtung für eine ethisch gut beratene Forschung, für den Einsatz für die Umsetzung der UN-Behindertenrechtskonventionen und UN-Kinderrechtskonvention. Leitlinie ist dabei „die Gesundheit und das Wohlbefinden“ des Patienten, dessen „Autonomie und Würde“ zu respektieren sind (Genfer Gelöbnis 2017).

Ärztliche Kernpositionen zum Entwurf eines Gesetzes zur Reform der  Psychotherapeutenausbildung (Drucksache 19/9770)

Wir, die Bundesärztekammer sowie die ärztlichen Berufsverbände und medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, fordern folgende Änderungen am Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Psychotherapeutenausbildung (Drucksache 19/9770):

• In § 7 Abs. 2 werden als Ziele des neuen Studienganges u. a. die „Feststellung, Erhaltung, Förderung oder Wiedererlangung der physischen Gesundheit“ benannt. „Feststellung oder Wiedererlangung“ der physischen Gesundheit von Patientinnen und Patienten (§ 7 Abs. 2) muss aus den Zielen gestrichen werden, da ursächlich behandelbare somatische Erkrankungen mit psychischen Folgestörungen im Interesse der Patientinnen und Patienten ärztlich diagnostiziert und angemessen therapiert werden müssen.
• Die Berufsbezeichnung von Heilberufen muss klar erkennbar machen, welcher Grundberuf erlernt wurde und worin die zusätzlichen Kompetenzen bestehen. Die gewählte Lösung (§ 1 Abs. 1) erfüllt dies nicht, weil für Patienten nicht erkennbar wäre, welche fachliche Qualifikation ein zukünftiger „Psychotherapeut“ im Vergleich zu den bisherigen „Psychologischen Psychotherapeuten“ oder auch „ärztlichen Psychotherapeuten“ mitbringt. Wir schlagen deshalb vor, in allen Gesetzen (insb. auch im SGB V) einheitlich die Berufsbezeichnung „Psychologischer Psychotherapeut“ zu verwenden.
• Gutachten zu sozialrechtlichen Fragestellungen der Arbeits-, Berufs-, und Erwerbsfähigkeit bei psychischen Störungen setzen den klinischen Erfahrungshintergrund von Krankheitsverläufen voraus (§ 7 Abs. 3 Nummer 5). Gutachterliche Aufgaben können deshalb nur von Postgraduierten mit entsprechender klinischer Weiterbildung kompetent erbracht werden. Aus diesem Grund ist Absatz 3 Nummer 5 ersatzlos zu streichen.
• Die deklaratorische Regelung zum Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (§ 8) ist unzureichend. Wenn in der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen nur wissenschaftlich begründete Therapieverfahren und -methoden angewendet werden sollen – und die Prüfung auch neuer Verfahren und Methoden dem Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie übertragen werden soll – dann ist eine eindeutige gesetzliche Verankerung dieses Gremiums zwingend.
• Anders als Medizinstudierende soll die neue Berufsgruppe kein Praktisches Jahr durchlaufen, in dem klinische Fähigkeiten vor Erteilung der Approbation unter Supervision geübt und vertieft werden (§ 9 Abs. 9). Die Erlaubnis zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde, und damit z. B. zur Behandlung von selbstzahlenden Patienten, sollte nicht auf dieser Basis erteilt werden. Vor Erteilung einer Approbation sollte, in Analogie zu den Voraussetzungen der ärztlichen Approbation, ein 12-monatiges klinisches Praktikum (Praktisches Jahr) verpflichtend sein, um die entsprechenden Techniken klinisch tätig zu erlernen.
• Die staatliche Prüfung als Voraussetzung für den Zugang zum akademischen Heilberuf muss zusätzlich eine standardisierte und zentralisierte schriftliche Prüfung (schriftliches Staatsexamen) zur Wissensabfrage enthalten (§ 10 Abs. 4). Ziel ist ein bundesweit einheitlicher Kenntnisstand, der im Interesse der Patientenversorgung eine einheitliche hohe Qualifikation ermöglicht. Eine staatliche Prüfung, die aus einer schriftlichen und praktischen Prüfung besteht, sollte zudem vorgesehen werden, um auch Regelungen zur Anerkennung und Zulassung von Bewerberinnen und Bewerbern aus Nicht-EU-Ländern zu standardisieren.

Gezeichnet von
Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e. V. (BKJPP)
Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie e. V. (BPM)
Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V. (BVDN)
Berufsverband Deutscher Psychiater e. V. (BVDP)
Bundesärztekammer (BÄK)
Bundesdirektorenkonferenz – Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie e. V. (BDK)
ChefärzteInnen der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern (ackpa)
Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (DÄVT)
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e. V. (DGKJP)
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e. V. (DGPM)

Gemeinsame Stellungnahme der DGPPN, der DGPM und der DGKJP zum Referentenentwurf für ein Psychotherapeutenausbildungsreformgesetz

Die unterzeichnenden Verbände lehnen den Referentenentwurf als unzureichend ab. Zwar begrüßen wir das Ziel des Referentenentwurfs, eine qualifizierte, patientenorientierte, bedarfsgerechte und flächendeckende psychotherapeutische Versorgung auf dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnis zur Verfügung zu stellen, aber die Behandlung von Menschen mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen bedarf einer ganzheitlichen Sicht auf Psyche und Soma, in der die biologischen, die psychischen und die sozialen Aspekte bei der Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden. Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, Pflegefachkräfte, Sozialarbeiter sowie weitere Berufsgruppen arbeiten in dieser Versorgung zusammen, wobei die Koordination und Vernetzung der Arbeit alle Beteiligten vor große Herausforderungen stellt.

Eine Reform, die die Versorgung psychisch und psychosomatisch erkrankter Patienten verbessern will, darf nicht darauf hinauslaufen, dass voneinander getrennte Versorgungsbereiche entstehen oder die Versorgung von Menschen mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen aus dem medizinischen Versorgungssystem ausgegliedert wird. Vielmehr gilt es, im Interesse der Patienten vorrangig die Qualität der psychotherapeutischen Aus- und Weiterbildung zu sichern und die Kooperation sowie die Vernetzung der jeweils spezifischen Expertisen der verschiedenen Berufsgruppen weiter voranzubringen. Diesen Zielen wird der aktuelle Referentenentwurf nicht gerecht.

Die drei Fachgesellschaften, die die psychiatrischen, psychosomatischen und kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgebiete vertreten, haben in ihren einzelnen Stellungnahmen aus ihrer spezifischen Perspektive differenziert zum Referentenentwurf Stellung bezogen. Sie lehnen gemeinsam den vorgelegten Referentenentwurf eines Gesetzes zur Reform der Psychotherapeutenausbildung ab und sehen einen erheblichen Überarbeitungsbedarf u. a. in folgenden Punkten:

• Die Legaldefinition der Psychotherapie soll der Legaldefinition im PsychThG entsprechen. Insbesondere ist die Verpflichtung zur somatischen Abklärung erneut in die Definition aufzunehmen, um zu gewährleisten, dass biologische, psychische und soziale Aspekte sowie ihre Wechselwirkungen ausreichend in der Diagnostik gewichtet werden.
• Die Ausbildung ist in das Studium der Psychologie zu integrieren, damit eine profunde, wissenschaftlich fundierte Ausbildung erfolgen kann.
• Die Berufsbezeichnung sollte transparent gestaltet werden (Klinischer Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut), damit auch für den Patienten Transparenz über den Grundberuf und das Kompetenzprofil des Behandlers besteht.
• Auf die Modellversuchsstudiengänge, die zur Verordnung von Psychopharmaka berechtigen, ist zu verzichten. Dieser Studiengang, der sowohl die physiologischen, pharmakologischen und pathologischen Inhalte für die Indikationsstellung, Verordnung und Überwachung einer Psychopharmakotherapie neben dem im Referentenentwurf skizzierten Wissen/der Kompetenz zur Psychotherapie vermittelt, wird beidem nicht gerecht und birgt große Gefahren für die Patientensicherheit.
• Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (nach § 11 PsychThG) ist gesetzlich ver-bindlich zu verankern, da ihm eine bedeutende Funktion in der Qualitätssicherung zukommt.
• Es sind ausreichend praktische Inhalte in die Ausbildung zu integrieren, damit eine basale psychologisch-diagnostische Kompetenz im Rahmen des Studiums erworben werden kann. Hierzu ist die Kooperation mit den medizinischen Fakultäten erforderlich.
• Es ist eine bundeseinheitliche Prüfung von Wissen und Kompetenz im Anschluss an das Studium notwendig (z. B. durch das IMPP) zur Sicherung der Behandlungsqualität und zur Gewährleistung der Patientensicherheit.

Durch die Konzeptualisierung der Aus- und Weiterbildung im Referentenentwurf werden die Probleme in der Versorgung nicht reduziert, sondern deutlich ausgeweitet. Zu konstruktiven Gesprächen und Lösungen dieser dringenden Problematik stehen die drei Fachgesellschaften gerne zur Verfügung.

Gemeinsame Stellungnahme der kinder- und jugendpsychiatrischen und psychotherapeutischen Verbände und der wissenschaftlichen Fachgesellschaft zum PsychThGAusbRefG

Am 03.01.2019 legte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einen Referentenentwurf für ein Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung (Psychotherapeutenausbildungsreformgesetz – PsychThGAusbRefG) vor. Die kinder- und jugendpsychiatrischen und –psychotherapeutischen Fachverbände und die wissenschaftliche Fachgesellschaft haben den Referentenentwurf des Bundesministeriums zur Kenntnis genommen und nehmen wie folgt dazu Stellung.

Mit dieser Reform soll ein neuer Heilberuf des Psychotherapeuten geschaffen werden. Absolventen dieses neuen Heilberufs sollen heilkundliche Psychotherapie erbringen. Die Heilberufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sollen entfallen. Entgegen der durch das BMG vielfach betonten Zielsetzung, lediglich den neuen Heilberuf regeln zu wollen, finden sich in dem aktuellen Gesetzentwurf jedoch zahlreiche Regelungen, die den ärztlichen Beruf erheblich betreffen. Da es in dem zukünftigen neuen Heilberuf um Krankenbehandlung gehen wird, ist die Expertise der Medizin nicht nur in der Ausarbeitung des Gesetzes, sondern in der Umsetzung des neuen Heilberufs zwingend miteinzubeziehen.

A. Allgemeine Anmerkungen zum geplanten Studium der Psychotherapie für den Beruf des nichtärztlichen Psychotherapeuten
Das Psychotherapiestudium ist als Bachelorstudium und Masterstudium geplant. Um ein Psychotherapiestudium anbieten zu können, müssen sich die Fakultäten der Universitäten durch Landesbehörden akkreditieren lassen. Das Bachelorstudium wird auch auf alternative Bezugswissenschaften neben der Psychologie als grundlegender Bezugswissenschaft ausgerichtet werden können. Mehrfach wird in den vom BMG vorgelegten Unterlagen betont, dass das Studium praxisorientiert auf die spätere psychotherapeutische Tätigkeit ausgerichtet werden soll. Dazu sind sog. berufspraktische Einsätze vorgesehen. Theoretisches Wissen soll in schriftlichen Arbeiten und Modulen abgefragt werden, es soll eine Bachelor- und Masterarbeit geschrieben werden. Modellstudiengänge zur Pharmakotherapie sind vorgesehen und sollen zu einer Befugniserweiterung zur Verordnung von Medikamenten durch nichtärztliche Psychotherapeuten berechtigen. Im letzten Semester des Masterstudienganges ist die Durchführung einer praxisbezogenen staatlichen Prüfung vorgesehen, deren Bestehen Voraussetzung für die Erteilung der Approbation ist. Konkrete Mindestanforderungen an Studieninhalte, Näheres zur Psychotherapeutischen Prüfung sowie Vorschriften zur Erteilung einer Approbation sollen vom BMG erstellt werden. Die nach der Approbation mögliche Weiterbildung zum Fachpsychotherapeuten, dann auch mit spezifischer Weiterbildungsmöglichkeit für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, soll Angelegenheit der Psychotherapeutenkammern sein. Im Gesetzentwurf gibt es dazu keine näheren Regelungen.

Selbsterfahrung wird im Rahmen des Studiums nicht verpflichtend vorgeschrieben. Damit fehlt ein grundständiger Baustein psychotherapeutischer Kompetenz und in den bisher bekannten vorläufigen Inhalten der Approbationsordnung sind keine Anteile zum Erlernen der Reflexion der Therapeut-Patient-Beziehung unter ausreichender Berücksichtigung der Eigenanteile des Therapeuten enthalten.

Europäische Regelungen: Der Gesetzentwurf befasst sich ausführlich mit europäischen Regelungen. Es gibt sehr viele Möglichkeiten für analoge Qualifikationen. Dabei wird vor allem auf die bisherige berufliche Tätigkeit, den Kenntnisstand und lebenslanges Lernen fokussiert. Es ist sicherzustellen, dass eine vergleichbare akademische Grundqualifikation bei Anerkennung analoger Qualifikationen zwingend gefordert wird.

Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie: Sehr erfreulich ist, dass dieser zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung von Verfahren beibehalten werden soll und paritätisch von Psychotherapeuten und Ärzten besetzt sein soll. Funktion und Aufgabenstellungen sollten aber genauer definiert werden.

B. Wichtige spezielle Aspekte des Gesetzentwurfs aus der Sicht von Ärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Berufsbezeichnung Psychotherapeut/ärztlicher Psychotherapeut:
Mit dem jetzt vorgelegten Referentenentwurf soll die Psychotherapeutenausbildung von nichtärztlichen Psychotherapeuten neu geregelt werden. Psychotherapeut ist laut Referentenentwurf, wer ein Psychotherapiestudium erfolgreich absolviert hat. Falls das Gesetz umgesetzt werden sollte, wird es im deutschen Gesundheitssystem verschiedene Psychotherapeuten geben:

1. Psychotherapeuten mit Staatsexamen und Approbation, die heilkundliche Psychotherapie über alle Altersgruppen erbringen dürfen.

2. Fachpsychotherapeuten mit abgeschlossener Weiterbildung in mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren und Spezialisierung auf Kinder- und Jugendliche bzw. auf Erwachsene. Diese dürfen dann bei entsprechender Zulassung GKV-finanzierte Krankenbehandlungen durchführen (als Vertragspsychotherapeut bzw. im Erstattungsverfahren nach §13 Abs. 3 SGB V).

3. Ärzten soll erlaubt werden, die Bezeichnung Ärztlicher Psychotherapeut neben der Berufsbezeichnung Arzt oder Ärztin zu führen – allerdings nur, wenn sie „überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte“ sind.

4. Nicht erkennbar wird in dem Referentenentwurf, welche Berufsbezeichnung Absolventen des Masterstudiengangs, welche die sich anschließende Staatsprüfung nicht erfolgreich ablegen und ohne Approbation bleiben, haben sollen.

In der geplanten neuen Formulierung des §28 Abs.3 S.1 SGB-V werden als Leistungserbringer für Psychotherapie (a) Psychologische Psychotherapeuten, (b) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, (c) Psychotherapeuten im Sinne des neuen Psychotherapeutengesetzes und (d) Vertragsärzte entsprechend der Richtlinie nach §92 SGB V genannt.

Es stellt sich die Frage, warum im jetzigen Gesetzentwurf überhaupt Regelungen zu ärztlichen Berufsbezeichnungen getroffen werden. Nach den Weiterbildungsbestimmungen der Ärztekammern haben Ärzte mit entsprechender Weiterbildung die Berechtigung, sich Psychotherapeuten zu nennen. Insofern sehen wir hier keinen Regelungsbedarf an dieser Stelle und lehnen die Regelung in § 1 des Referentenentwurfs ab. Da jedoch gerade die Berufsbezeichnung von besonderer Bedeutung für die Identifikation der Berufsgruppen ist, möchten wir dennoch inhaltlich auf die Berufsbezeichnung eingehen.

Die in der Gesetzesbegründung genutzte Formulierung, dass sich diejenigen Ärzte, die „überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätig“ sind, Ärztliche Psychotherapeuten nennen dürfen, wirft grundsätzliche Fragen auf. Im Referentenentwurf wird auf die Definition für „überwiegend und ausschließlich“ nicht eingegangen. „Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch“ tätige Ärzte sind nach den Regelungen der ambulanten Bedarfsplanung per definitionem, d.h. unabhängig von einer Quantifizierung des Leistungsspektrums des jeweiligen Arztes, diejenigen Ärzte, die als Ärztliche Psychotherapeuten oder als Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zugelassen sind. Die Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (und alle anderen psychotherapeutisch tätigen Ärzte) müssten im ambulanten Bereich jeweils nachweisen, dass sie überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutische Leistungen im Sinne der Psychotherapie-Richtlinie abrechnen. Es würde sich also in der vertragsärztlichen Versorgung nach dem Tätigkeitsspektrum eines Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (oder aller anderen psychotherapeutisch tätigen Ärzte) richten, ob er sich Ärztlicher Psychotherapeut nennen dürfte oder nicht. Die Bezeichnung Ärztlicher Psychotherapeut wäre damit nicht an die Qualifikation des Arztes, sondern an sein aktuelles Tätigkeitsspektrum geknüpft. Diese quantitative Wertung der psychotherapeutischen Tätigkeit eines Arztes hat sich schon längst als untauglich erwiesen. Wie im stationären Bereich die „überwiegend und ausschließlich“ psychotherapeutische Tätigkeit festgestellt werden soll, wird nicht deutlich. Denkbar wären aus Sicht der Unterzeichner allenfalls folgende Regelungen zur Berufsbezeichnung:

§ 1 Abs 1 PsychThGAusbRefG: Berufsbezeichnung, Berufsausübung
Wer die heilkundliche Psychotherapie ausüben will, bedarf der Approbation als „Ärztin“, „Arzt“, „Psychotherapeutin“ oder „Psychotherapeut“. Eine vorübergehende Ausübung des Berufs ist auch auf Grund einer befristeten Erlaubnis nach § 3 Absatz 1 oder 2 dieses Gesetzes zulässig. Die Berufsbezeichnung „Psychotherapeutin“ oder „Psychotherapeut“ darf führen, wer nach Satz 1 oder Satz 2 dieses Gesetzes zur Ausübung des Berufs befugt ist. (Anmerkung: Das Wort „nur“ nach „darf“ ist zu streichen)
Ärztinnen und Ärzte, die die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder der Gebietsbezeichnung Psychiatrie und Psychotherapie oder der Gebietsbezeichnung Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie haben, dürfen die Bezeichnung „fachärztliche Psychotherapeutin“ oder „fachärztlicher Psychotherapeut“ verwenden. Ärztinnen und Ärzte, die die Berechtigung zum Führen der Zusatzweiterbildung „Psychotherapie“ haben, dürfen die Bezeichnung „ärztliche Psychotherapeutin“ oder „ärztlicher Psychotherapeut“ verwenden.

Abweichend von eindeutigen Festlegungen in der ärztlichen Berufsordnung, dass der ärztliche Beruf kein Gewerbe sei, wird in §1 Abs 2 S 1 PsychThGAusbRefG die heilkundliche Psychotherapie als „berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit…“ definiert. Konkludent zur Festlegung in der ärztlichen Berufsordnung benennt § 18 Abs 1 S 2 EStG die ärztliche Tätigkeit explizit als freiberufliche Tätigkeit. Psychotherapeuten sind im EStG hier nicht genannt, sondern allenfalls unter „ähnliche Berufe“ subsummiert. Soll also mit der Neuordnung der Psychotherapeutenausbildung die heilkundliche Psychotherapie auch gewerblich betrieben werden? Bislang ist die Psychotherapie durch die geltenden Richtlinien, die Zuständigkeit der Kammern für die heilkundliche Praxis sowie die Standesgerichtsbarkeit sehr gut qualitätskontrolliert. Eine Klarstellung, was der Gesetzgeber unter „gewerblicher Tätigkeit“ der approbierten Psychotherapeuten versteht, ist aus Sicht der Unterzeichner erforderlich, alternativ eine Streichung des Begriffs „gewerblich“.

Zu § 1 Abs 2 PsychThGAusbRefG: Inhalte der „heilkundlichen Psychotherapie“
Nach § 1 Abs 2 des Referentenentwurfs ist Ausübung der heilkundlichen Psychotherapie im Sinne des Gesetzes „berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist.“ § 7 Abs 2 definiert in Bezug auf die Ziele des Studiums den Begriff der „Psychotherapeutischen Versorgung“. In § 7 Abs 1 S 1 PsychThGAusbRefG impliziert die Aufzählung von „…psychotherapeutischen, präventiven und rehabilitativen Maßnahmen zur Gesundheitsförderung…“, dass auch nicht-psychotherapeutische präventive und rehabilitative Maßnahmen dazu zu zählen seien. Die Unterzeichner schlagen zur Klarstellung vor, das Wort „kurativ“ einzufügen und folgendermaßen zu formulieren: „Psychotherapeutische Versorgung im Sinne des Absatzes 1 umfasst insbesondere die psychotherapeutisch kurativen, präventiven und rehabilitativen Maßnahmen zur Gesundheitsförderung……“, denn dies dürfte die intendierte Aussage im Sinne des Gesetzes sein. Es entspräche dann auch den Inhalten des § 1 Abs 3 S1 PsychThGAusbRefG.

Heilkundliche Psychotherapie durch approbierte Psychotherapeuten soll einen großen Aufgabenbereich umfassen. Nach § 1 Abs 3 des Referentenentwurfs soll „Beratung, Prävention und Rehabilitation“ als heilkundliche Psychotherapie neben der Krankenbehandlung möglich sein. Andererseits sollen nach § 1 Abs 2 „soziale Konflikte…“ nicht behandelt werden. Es bleibt offen, wie eine Abgrenzung zwischen der Beratung bei sozialen Konflikten zu Beratungsthemen und präventiver Arbeit im Sinne heilkundlicher Psychotherapie vorgenommen werden soll.

Ausbildungsziele/Aufgaben der Psychotherapeuten und an der Lehre beteiligte Fakultäten:
In § 7 Abs 1 werden Kompetenzen definiert, die im neuen Psychotherapiestudium erworben werden sollen. Das Studium soll „psychotherapiewissenschaftliche, psychologische, pädagogische, medizinische und weitere beziehungswissenschaftliche Inhalte“ vermitteln. Da sich im Moment primär die psychologischen Fakultäten vorbereiten, die Akkreditierung der Psychotherapiestudiengänge zu erhalten, stellt sich die Frage, wie all diese Inhalte dort vermittelt werden können. Es sind durch die Psychotherapeuten neuer Ausbildung „Störungen von Krankheitswert festzustellen und zu behandeln, bei denen psychotherapeutische Versorgung indiziert ist“. Dazu müssen spezifische diagnostische und differenzialdiagnostische Kenntnisse gelehrt werden, und auch Kenntnisse über andere Behandlungsmaßnahmen wie pharmakologische, psychiatrische, sozialpsychiatrische Maßnahmen vermittelt werden. Notwendig wäre daher, die Kooperation mit medizinischen Fakultäten ausdrücklich gesetzlich zu verankern, damit die Vermittlung der beschriebenen Inhalte im Studium und in Berufspraktika tatsächlich auch sichergestellt werden kann.

Insbesondere werden für die berufspraktischen Einsätze im Bachelor Studium mit 570 Stunden (19 ECTS) und im Master Studium mit 750 Stunden (25 ECTS) Kooperationen mit medizinischen Fakultäten und Kliniken zwingend notwendig sein. Dazu finden sich derzeit im Gesetz keine Regelungen. Regelungen zur Kooperation mit medizinischen Fakultäten sind aus Sicht der Unterzeichner erforderlich.

In diesem Zuge müsste gleichzeitig die Verantwortung für Unterrichtsinhalte, Praktikumszeiten und die Letztverantwortung für klinische Tätigkeiten an Patienten während der praktischen Tätigkeiten geregelt werden, die bei Patienten von Kliniken, Ambulanzen oder Praxen nur schwerlich bei den Fakultäten des psychotherapeutischen Studiengangs liegen kann.

Modellstudiengang Psychopharmakotherapie:
Modellstudiengänge zum Studium pharmakologischer Behandlungsansätze werden von den Unterzeichnern abgelehnt. Es braucht mehr, als nur spezifisches Wissen zur Psychopharmakologie, um diese Medikamente hinreichend sicher verordnen zu können. Auswirkungen auf den gesamten Körper und seiner Organsysteme, unerwünschte Wirkungen und Gegenmaßnahmen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die spezielle Bedeutung komorbider somatischer Erkrankungen müssen überblickt werden können, um eine sichere Psychopharmakotherapie machen zu können. Die Gesetzesbegründung weist zurecht darauf hin, dass es sich hier um einen Hochrisikoprozess handelt. In den anderen Heilberufen der verschiedenen Gebiete der Medizin werden dementsprechend auch umfassende Kenntnisse im Studium mit biologischen, biochemischen, physiologischen und pathophysiologischen Grundlagen zur Anwendung einer Pharmakotherapie vermittelt und für Therapieentscheidungen vorausgesetzt. Bei Kindern und Jugendlichen kommen zusätzliche Aspekte hinzu, wie z.B. die Berücksichtigung von Entwicklungsaspekten und sehr variablen Dosis-Wirkungsbeziehungen. Angesichts der weitgehend fehlenden Zulassung vieler Medikamente ist Off-label-Gebrauch weit verbreitet und vielfach erforderlich, so dass besondere Anforderungen an die Kompetenz des Verschreibers gestellt werden müssen und zusätzliche Haftungsrisiken bestehen. Ein Modellstudiengang, der die psychopharmakologische Verschreibung umfasst, muss im Rahmen eines Masterstudiums notgedrungen in seinem Umfang begrenzt werden. Es ist völlig ausgeschlossen, all diese Punkte in diesem Rahmen zu vermitteln. Vielmehr ist sogar noch davon auszugehen, dass für die (letztlich doch unzureichende) Qualifizierung zur Psychopharmakotherapie wesentliche Inhalte zur Befähigung als Psychotherapeut im Masterstudiengang wegfallen müssen und die Absolventen des Modellstudiengangs dann weder in Psychotherapie noch in Psychopharmakotherapie ausreichend ausgebildet werden. Die Unterzeichner weisen ausdrücklich darauf hin, dass auch die psychotherapeutischen Verbände sich klar gegen diesen Modellstudiengang ausgesprochen haben. Dieser Umstand wird in der Gesetzesbegründung bereits benannt. Der „Modellstudiengang“ wird von uns abgelehnt.

Befugniserweiterung für Psychotherapeuten:
Den zukünftigen Psychotherapeuten sollen gesetzlich geregelte Befugniserweiterungen zugestanden werden. Diese sollen „zur Entlastung der Ärzte“ erfolgen. Außerdem soll der Psychotherapeut vom „Beruf des Arztes unabhängig“ werden. Zu den neuen Befugniserweiterungen gehören die Verordnung von Ergotherapie (§ 73 Abs 2 S 3) und psychiatrischer Krankenpflege (§ 73 Abs 2 S 4). Aus Sicht der Unterzeichner geht es hier vor allem darum, althergebrachten berufspolitischen Friktionen zwischen den Berufsgruppen zu begegnen. Die Formulierung, ‚den Psychotherapeuten vom Beruf des Arztes unabhängig zu machen‘, macht dies überdeutlich. Tatsächlich müsste es aber darum gehen, die Kooperation zwischen den Berufsgruppen zu fördern, was seitens des BMG an anderer Stelle auch sehr klar formuliert wird.

Bei Kindern im Vorschul- und Grundschulalter ist die Ergotherapie häufig eine angemessene therapeutische Maßnahme, um Entwicklungsverzögerungen etwa der Motorik, der Wahrnehmung und Handlungskompetenzen zu fördern. Wesentliche Indikationen zur Ergotherapie sind rein medizinische, im Kindes- und Jugendalter verbunden mit neurobiologischen Entwicklungsbesonderheiten oder neurologischen Erkrankungen. Damit diese Problemfelder diagnostisch und differenzialdiagnostisch eingeordnet werden können und Therapieentscheidungen getroffen werden können, ist es zwingend notwendig, dass der Verordnende die normale und pathologische Entwicklung von Kindern und Jugendlichen in Bezug auf die körperliche Entwicklung, Motorik und neurologische Besonderheiten einschätzen kann. Da nicht erkennbar ist, dass bzw. wie diese Inhalte im geplanten Psychotherapiestudium vermittelt werden, kann nicht plausibel davon ausgegangen werden, dass eine Kompetenz zur Verordnung von Ergotherapie bei Kindern und Jugendlichen erworben wird. Gleiches gilt für die Verordnung von psychiatrischer Krankenpflege. Es wird in den bisherigen Planungen der Psychotherapeutenausbildung nicht erkennbar, dass, bzw. wie Erfahrungen im psychiatrischen Kontext erworben werden sollen. Deshalb lehnen die Unterzeichner diese Befugniserweiterung ab.

Erstellung von Gutachten als Befugniserweiterung:
In § 7 (3) des Referentenentwurfs wird erwähnt, dass Psychotherapeuten am Ende des Studiums befähigt sein sollen, „gutachterliche Fragestellungen einschließlich von Fragestellungen zu Arbeits-, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit auf der Basis umfassender diagnostischer Befunde sowie weiterer relevanter Informationen zu bearbeiten“. Gutachterliche Fragestellungen zur Arbeitsfähigkeit obliegen bisher Fachärzten für Arbeitsmedizin oder Ärzten mit der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin. Eine Beschränkung auf den Bereich seelischer Störungen ist im Gesetz nicht erkennbar. Die Anforderung der Vermittlung sozialmedizinischer Kompetenzen für eine entsprechende gutachterliche Tätigkeit sehen wir im Studium und den vorgelegten Entwürfen von Studieninhalten nicht abgebildet. Wir fordern hier zumindest die Klarstellung des Gesetzgebers, dass sich die hier erwähnte gutachterliche Tätigkeit auf seelische Störungen zu beschränken hat, oder eine Streichung dieser Kompetenzerweiterung.

Bedeutung wissenschaftlich anerkannter Verfahren in der GKV:
Für die vertragsärztliche Versorgung findet sich eine entscheidende Veränderung im § 92 Abs 6a SGB V bezüglich der Zuständigkeiten des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA): Die Formulierung bzgl. der Prüfung der „zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren“ im G-BA soll gestrichen werden. Damit entfällt die Prüfung der psychotherapeutischen Verfahren durch den G-BA. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den G-BA muss unbedingt erhalten bleiben und auch die Kooperation mit dem WBP in der wissenschaftlichen Prüfung der Evidenzbasierung von psychotherapeutischen Verfahren. Regelungen zu den Richtlinien sollen getroffen werden für die Behandlungen „mit den psychotherapeutischen Verfahren, die Gegenstand der Weiterbildung zum Fachpsychotherapeuten sind“. Diese Einschränkung bindet damit per Gesetz die Weiterentwicklung psychotherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten in der GKV an diejenigen der nicht-ärztlichen Psychotherapie. Die Unterzeichner lehnen diese Regelung ab.

Die Verbände und die wissenschaftliche Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und -psychotherapie setzen sich dafür ein, dass psychisch Kranke, insbesondere Kinder und Jugendliche, nach den gleichen wissenschaftlichen, ethischen und Patientenschutz-Vorgaben behandelt werden sollen wie somatisch erkrankte Patienten.

30. Januar 2019

Stellungnahme zum Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit
Entwurf eines Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV)

Das Bundesministerium für Gesundheit hat einen Referentenentwurf für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) vorgelegt, und um Stellungnahme bis zum 14.12.2018 gebeten. Die DGKJP als wissenschaftliche Fachgesellschaft der Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie nimmt zum Referentenentwurf wie folgt Stellung:

Zu Art. 1 und Art. 2 − Änderungen im AMG:
Die DGKJP begrüßt alle zielführenden Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit in der Forschung und der Anwendung. Zu schätzen wissen wir das besondere Vertrauen, welches das AMG weiterhin der Berufsgruppe der Ärztinnen und Ärzte entgegenbringt. Besondere Regelungen zur Gewährleistung der Arzneimittelsicherheit sind bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen wegen der erhöhten Vulnerabilität und des besonderen Schutzbedarfs dieser Gruppe erforderlich. Hier sehen wir die Interessen auch der nicht weiter erwähnten Kinder und Jugendlichen im Referentenentwurf dennoch gut abgebildet.

Die geplante Änderung von § 48 AMG durch Wegfall der Sätze 2 und 3 (Arzt-Patientenkontakt vor Verschreibung eines Arzneimittels nicht mehr zwingend erforderlich) betrachten wir mit Zurückhaltung. Wie sich der Begründung des Gesetzentwurfs entnehmen lässt, lässt § 7 Abs.4 Musterberufsordnung die ausschließlich telemedizinische Behandlung und Beratung bzw. Behandlung über Kommunikationsmedien in begründeten Einzelfällen zu. Nicht in Frage gestellt werden sollte aus unserer Sicht, dass Patientinnen und Patienten grundsätzlich im persönlichen Kontakt behandelt werden. Für die sich ergebenden Ausnahmefälle stellt § 48 AMG unseres Erachtens eine ausreichende Rechtsgrundlage dar. Denn bereits nach geltendem Recht ist eine Ausnahmeregelung normiert, die diese Fälle zu regeln vermag.

Wir begrüßen ausdrücklich die Nennung der Hersteller bei Rücknahme oder Widerruf der Zulassung eines Medikamentes in § 34 Abs 1e zur Erhöhung der Verantwortlichkeit der pharmazeutischen Industrie.

Zu Art. 8 − Änderungen im BtMG:
Wir begrüßen die geplanten Änderungen hinsichtlich einer Beschleunigung des Einschlusses neuer psychoaktiver Stoffe (NPU) in die Anlage des BtMG. Gerade Jugendliche sind sehr gefährdet, unkritisch neue Stoffe zu konsumieren, zumal dann wenn sie unter dem Etikett der „legal highs“ vermarktet werden.

Ergänzend zu den laut Referentenentwurf geplanten Änderungen im BtMG bitten wir um eine Anpassung des Gesetzes sowie der BtmVV § 2, was die Mitgaberegelungen von unter das BtMG fallenden Medikamenten anbelangt (für das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie betrifft dies vor allem die ADHS-Medikation). Nach wie vor existieren Konstellationen in denen sich die in der Klinik tätigen Ärztinnen und Ärzte einem Strafbarkeitsrisiko aussetzen, wenn sie für den Patienten notwendige Medikamente während einer tagesklinischen Behandlung aus dem Stationsbestand den Sorgeberechtigten für die Gabe am nächsten Morgen oder über das Wochenende während einer stationären oder teilstationären Behandlung mitgeben möchten. Gleiches gilt für die Entlasssituation am Wochenende oder vor einem Feiertag. Die Strafbewehrung im Konflikt mit dem ethischen Gebot der Sicherstellung der Versorgung von Patienten, deren Familien oft aus prekären Verhältnissen kommen, ist nicht weiter hinnehmbar und erfordert dringend eine gesetzliche Regelung (siehe auch das gemeinsame Positionspapier der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Schmerztherapeutischen Verbände vom 8.6.2018) und die darin vorgeschlagenen Änderungen in § 4 Abs 1 BrMG und § 12 Abs. 3 BtMG sowie die vorgeschlagene Ergänzung von § 13 BtMG). Auch im Rahmen einer stationsäquivalenten Behandlung nach § 115d Abs 2 SGBV ist eine Behandlung mit Betäubungsmitteln im häuslichen Umfeld durch Abgabe der BtM an die Eltern praktisch nicht möglich, wenn das BMG bei der uns mitgeteilten Auslegung des BtmG/ der BtMVV verbleiben würde.

Wegen weiterer Einzelheiten aus Sicht unseres Fachgebietes verweisen wir auf das Schreiben der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaft und der Fachverbände vom 14.08.2018 sowie das Schreiben der BAG KJPP an den Staatssekretär Stroppe vom 01.12.2017.

Zu Art. 10 – Änderungen im PflBG:
Die vollständige Refinanzierung der Ausbildungsvergütungen im ersten Ausbildungsjahr kann eine sinnvolle Entlastung der Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen darstellen.
Sichergestellt werden sollte, dass das Verhältnis zu den Regelungen für die mit Krankenhäusern verbundenen Ausbildungsstätten gem. §§ 2 Abs.1 a KHG i.V.m. § 17a Abs.1 KHG (Inkrafttreten zum 01.01.2019) klar geregelt ist.

Insgesamt glauben wir, dass vor allem die Schaffung gesunder Arbeitsbedingungen dabei helfen kann und wird, dem Fachkräftemangel in der Pflege entgegen zu wirken, und sehen dahingehend für unser Fachgebiet zuversichtlich den positive Auswirkungen einer Neuregelung der Personalbesetzung in den PPP-Fächern als Nachfolgerin der Psychiatrie-Personalverordnung entgegen, mit welcher der Gemeinsame Bundesausschuss für 2019 beauftragt ist,

Eine Berufsgruppe, die vom Pflegeberufegesetz nicht erfasst ist und immer noch keiner gesetzlichen Regelung zugeführt wurde, ist die Berufsgruppe der Heilerziehungspfleger. Wir sehen die Gefahr, dass wegen der ab dem Jahr 2020 vorgesehenen Vorbehaltsaufgaben in § 4 PflBG der Einsatzbereich dieser Berufsgruppe in der Pflege, insbesondere in der Pflegeplanung gefährdet ist. Das gleiche gilt für die Berufsgruppe der laut Psychiatrie-Personalverordnung als Teil des Pflegerischen Dienstes eingesetzten Erzieherberufe (Erzieher, Jugend- und Heimerzieher). Diese haben in der Praxis unserer Kliniken, in der Regel nach einer durchlaufenen Fachweiterbildung zur Spezialisierung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, auch die Funktionen einer Stationsleitung inne. Hier sehen wir eine sicherlich vom Gesetzgeber nicht beabsichtigte Diskrepanz zwischen der noch geltenden Psychiatrie-Personalverordnung, dem Operationen- und Prozedurenkodes des DIMDI (OPS) und dem Pflegeberufegesetz zu Lasten der dringend erforderlichen pädagogischen Kompetenz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. So erfordern sowohl die „Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs“ sowie die „Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses“ nach § 4 (2) PflBG und § 5 Abs 3 PfölBG im Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie ebenso pädagogische wie pflegerische Kompetenzen. Wir bitten somit um eine dringend erforderliche Erweiterung des § 4 (2) Pflegeberufegesetz um die o.g. Berufsgruppen hinsichtlich einer Ausnahmeregelung für die Einrichtungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie im stationären und teilstationären sowie institutsambulanten Bereich. Ansonsten besteht die Gefahr, dass die spezifischen Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen durch neue gesetzliche Regelungen vernachlässigt werden.