Positionspapier der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaft und der Fachverbände (DGKJP, BAG KJPP, BKJPP) zum geplanten Selbstbestimmungsgesetz

Dieses Papier ist eine Positionierung der aktuellen Vorstände von BAG KJPP, BKJPP und DGKJP im Rahmen der Debatten um ein neues Selbstbestimmungsgesetz. Es ist keine öffentliche Stellungnahme im engeren Sinn. Das Papier soll insbesondere den Mitgliedern einen Anhalt geben, wie sich die wissenschaftliche Fachgesellschaft und die Fachverbände in der gesellschaftlichen Debatte positionieren.

Im jetzigen Eckpunktepapier der Koalitionsparteien werden Regelungen vorgelegt, die Änderungen im Personenstandsregister vorsehen. Demnach ist ab dem 14. Lebensjahr die Zustimmung der Sorgeberechtigten zwingend. Auf eine ergebnisoffene Beratung vor der Entscheidung bei entsprechenden, auszubauenden Stellen sollen Minderjährige und Sorgeberechtigte aktiv hingewiesen werden. Bei einem Dissens zwischen Sorgeberechtigten und Kind/Jugendlichen muss letztendlich eine am Kindeswohl orientierte Entscheidung des Familiengerichts erfolgen. Generell soll gelten, dass eine erfolgte Personenstandsänderung mindestens 12 Monate weiter bestehen muss. Sie ist nicht kurzfristig wieder rückgängig zu machen. Des Weiteren wird die Änderung für den bzw. die Betroffene:n kostenpflichtig sein.

Der DGKJP, der BAG KJPP und dem BKJPP ist es wichtig, dass mögliche gesetzliche Regelungen keinen Automatismus bezüglich einer Medikationsgabe (incl. Pubertätsblocker) oder operativer Maßnahmen vorsehen. Gerade auf Grund der komplexen und umfassenden Entwicklung von Jugendlichen, die nicht bis zum 18. Lebensjahr abgeschlossen ist, hätte der Vorstand in einer allzu weit reichenden Regelung ein Problem gesehen. Regelungen, die ein altersunabhängiges Recht auf Medikation oder operative Maßnahmen gleichzeitig mit einer sozialen Transition enthalten hätten, wären aus Sicht der wissenschaftlichen Fachgesellschaft und der Fachverbände abzulehnen. Jeglicher Zugang zu somato-medizinischer Behandlung bedarf einer sorgfältigen leitliniengerechten medizinischen Indikationsstellung. Bei Minderjährigen unterliegt dies einer besonderen ethischen Verantwortung aufgrund des Irreversibilitätsdilemma bei frühem, ebenso wie bei spätem Beginn einer Behandlung. Das Eckpunktepapier lässt solche „Automatismen“ nicht erkennen.
Die Indikationen für medizinische Interventionen müssen weiterhin individuell gestellt werden nach der aktuellen Evidenzlage. Unter Federführung der DGKJP wird derzeit eine AWMF S3-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter erarbeitet. Diese Leitlinie wird Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie basieren auf dem zum jetzigen Zeitpunkt höchsten wissenschaftlichen Evidenzgrad. Klinisch wird weiterhin die Unterstützung des familiären Umfeldes bei einer entsprechenden Problematik eines Jugendlichen wichtig sein. Eine abstrakte Orientierung am Kindeswohl in komplizierten Fällen, die ggfs. das Recht des Kindes gegen die eigenen Eltern durchsetzt, wird der Entwicklung des Jugendlichen und einer Familie nicht helfen, wenn dies zum Verlust der familiären Bindungen führt. Hier wird neben rechtlichen Aspekten auch die professionelle kinder- und jugendpsychiatrische und –psychotherapeutische Prozessbegleitung des gesamten Familiensystems im Vordergrund stehen müssen. Nur so wird auch in konfliktären Situationen in Familien sowohl dem Art. 6 GG, wie auch dem §1626(2) Genüge getan werden können.

Die Vorstände von DGKJP, BAG KJPP und BKJPP sehen in der skizzierten Regelung einen Kompromiss, der aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht vertretbar ist. Alle weiteren Maßnahmen sollten dem bei Jugendlichen besonders aufwändig und sorgfältig zu gestaltenden diagnostischen und oft auch therapeutischen Prozess mit ergebnisoffenem Ausgang zwischen den behandelnden Ärzten und Therapeuten, Jugendlichen und ihren Familien vorbehalten bleiben.

Generell gehört es bei vielen Thematiken (wie einem Coming-Out von Homosexualität oder Fragen der ethnischen oder sozialen und familiären Zugehörigkeiten) zum therapeutischen Alltag in unserem Fachgebiet, dass Patient:innen eine Realitätstestung zu empfehlen ist. Bereits jetzt ist es so, dass Kinder und Jugendliche auch ohne Änderung des gesetzlichen Personenstandes sich im Zuge einer sozialen Transition im öffentlichen Raum erproben können. Dabei ist es wichtig, dass von öffentlichen Erziehungsinstitutionen (Kindergärten, Schulen) keine Diskrimination erfolgt. Wir begrüßen, dass durch die Möglichkeit der Personenstandsänderung bei unter 18jährigen zunächst in einer sozialen Transition Rollensicherheit und -klarheit von Jugendlichen und ihrer sozialen Umgebung entwickelt und eine neue Identität erprobt werden kann. Der Vorstand ordnet die im Eckpunktepapier vorgesehene Regelung unter dieser Perspektive ein. Auf Grund der möglichen Reversibilität der Personenstandsänderung sieht der Vorstand hier weder eine drohende Vorfestlegung, noch eine weitreichende Gefahr für Jugendliche. Des Weiteren wird abzuwarten sein, in welchem Umfang z.B. Patient:innen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie von der so eröffneten Möglichkeit überhaupt Gebrauch machen wollen.

Gleichwohl fordern die Vorstände ein entsprechendes Monitoring und epidemiologische Forschung zu Auswirkungen und Veränderungen, die der geplanten Gesetzesänderung folgen können. Diese wird unserer fachlichen Beratung bedürfen und aus Routinedaten nicht zu generieren sein.

Berlin/Schleswig/Mainz, September 2022

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) für die geplante Cannabis-Abgabe an Erwachsene: Prävention und Jugendschutz als Handlungsmaxime – ausreichende Behandlungskapazität und Monitoring als Handlungsnotwendigkeit

Die Kinder- und Jugendpsychiater:innen und -psychotherapeut:innen und die Kinder- und Jugendärzt:innen in Deutschland haben in einem gemeinsamen Statement der Fachgesellschaften und Verbände vor den möglichen Risiken einer Cannabislegalisierung gewarnt und appelliert, etwaige Legalisierungsbestrebungen nicht auf dem Rücken von Kindern und Jugendlichen auszutragen. Alle Vorsätze, die Legalisierung mit einem bestmöglichen Jugendschutz zu verbinden, haben sich in vielen Legalisierungsländern als Illusion erwiesen. An diesem Appell hält die DGKJP auch in Anbetracht der folgenden Empfehlungen zur Definition der Altersgrenze für eine Cannabis-Abgabe an Erwachsene, zu notwendigen Verbesserungen in der Behandlung und Rehabilitation riskant Cannabis konsumierender und cannabisabhängiger Kinder und Jugendlicher sowie des zugehörigen Monitorings fest.

1. Die DGKJP empfiehlt, bei der geplanten Cannabis-Abgabe an Erwachsene die untere Altersgrenze auf 21 Jahre und idealerweise auf 25 Jahre festzulegen.

Begründung:
a) Das Gehirn ist aufgrund der bis zum Alter von 25 Jahren stattfindenden Reifungsprozesse hochgradig vulnerabel. Eine Altersgrenze bei 25 Jahren stellt die Fürsorgefunktion des Staates in den Vordergrund und setzt ein deutliches Signal für den Schutz vor Gesundheitsgefahren junger Menschen durch Drogengebrauch.
b) Je später der Einstieg in regelmäßige Konsummuster erfolgt, umso geringer ist die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung mitsamt deren psychischen, somatischen und sozialen Langzeitfolgen (siehe DGKJP et al. 2022).
c) Die Risikowahrnehmung junger Menschen dürfte angesichts einer Altersgrenze für die Cannabis-Abgabe bei 25 Jahren und eines begründeten gesetzlichen Verbots der Weitergabe legal erworbener Produkte an Jugendliche und junge Erwachsene unter 25 Jahren adäquat hoch bleiben. Die Risikowahrnehmung nahm in den USA nach Berichten der UN im Zusammenhang mit deutlich niedrigeren Altersgrenzen für die Cannabisabgabe stark ab. Der Anteil der Jugendlichen, die Cannabis als schädlich empfinden sank in den USA um 40 Prozent (UNODC 2022). In den USA liegt in den 19 Bundesstaaten, die Cannabis legalisiert haben, die untere Altersgrenze bei 21 Jahren (https://marijuana.procon.org/legal-recreational-marijuana-states-and-dc/); in Kanada liegt sie bei 19 Jahren.
d) Jugendgerichte sind auch für Heranwachsende bis zum Alter von 21 Jahren zuständig und verurteilen bei Entwicklungsverzögerungen unabhängig vom Delikt nach dem Jugendgerichtsgesetz (JGG). Nachweislich sind Therapieauflagen gemäß § 10 JGG (die dann auch von der Jugendgerichtshilfe begleitet werden können) ein wirksames Mittel zur Förderung der Therapieadhärenz im Falle einer notwendigen Behandlung und Rehabilitation. Auch bei erwachsenen Betroffenen erfolgen – trotz höherer statistischer Risiken und Benachteiligungen – seltener Abbrüche durch die Betroffenen mit Therapieauflage. Bei jugendlichen PatientInnen wird durch Therapieauflagen eine längere Rehabilitationsbehandlung erreicht und die Behandlung öfter wieder aufgenommen als bei PatientInnen ohne diese Auflagen (Künzel et al. 2012; Nützel et al 2012)
e) Einzelne Jugend-Suchtschwerpunkte in Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (z.B. am ZfP Südwürttemberg, pers. Mitteilung) haben mit den Krankenversicherungen aus o.g. Gründen vereinbart, bei vorliegenden Entwicklungsrückständen die von Suchtmitteln abhängigen und abhängigkeitsgefährdeten 18- bis 21-Jährigen behandeln zu dürfen. Dieses ist auch im OPS 9-694 entsprechend festgelegt worden und gilt generell ebenso für die niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater:innen. Seitens des stationären Segments wird diese Möglichkeit aber nur selten (bei Wiederaufnahmen) wahrgenommen, da die Kapazitäten derzeit bereits für die unter 18-jährgen PatientInnen nicht ausreichen.

2. Sollten politische Entscheidungen dazu führen, die untere Altersgrenze für eine Cannabisabgabe an Erwachsene auf 18 Jahre zu legen, sind aus Sicht der DGKJP folgende Empfehlungen unabdingbar:

a) Bis zum Alter von 25 Jahren muss sich die Abgabe in den Verkaufsstellen auf niedrig dosierte THC-Produkte beschränken und eine Begrenzung der Abgabemenge pro Woche berücksichtigen, so dass idealiter jeder junge Volljährige nur für den Eigenbedarf einkauft. Nachweislich fördern höhere Konzentrationen und häufigerer Konsum u. a. die Gefahr von Entwicklungsstörungen des Gehirns sowie psychotischer Erkrankungen bei prädisponierten jungen Menschen (siehe DGKJP et al. 2022).
b) Die DGKJP empfiehlt die Einführung eines „THC-Führerscheins“. Derartige verpflichtende Beratungen sind auch in anderen Kontexten geregelt, bzw. will der Gesetzgeber z.B. bei der Frage der Personenstandsänderung bei Minderjährigen die verpflichtende Beratung einführen. Da diese Altersgruppe sehr selten regelhaft in medizinischer Behandlung ist, besteht die Gefahr einer unerkannten Abhängigkeitsentwicklung. Eine regelhafte Vorsorgeuntersuchung (ähnlich wie z.B. betriebsärztliche Untersuchungen) einschließlich fachkundiger Beratung könnte zumindest einen Teil der jungen Erwachsenen mit einem beginnenden riskanten Konsum oder psychischer Komorbidität (inkl. psychotischer Frühsymptome) identifizieren und zur Drogenabstinenz motivieren. Im Rahmen der Fachberatung sollten die folgenden Inhalte thematisiert werden: Kombination des Cannabiskonsums mit anderen legalen oder illegalen Drogen und Arzneimitteln und der daraus resultierenden Gefahren, Gefahren des Konsums von Schwarzmarktprodukten, Aufklärung über das Verbot der Weitergabe sowie der Sanktionen bei Konsum im Straßenverkehr bzw. der Gefahren des Fahrens unter THC-Einfluss, Aufklärung über die Gefahren des Konsums in der Schwangerschaft, Aufklärung über die Wirkdauer je nach Konsumform und der möglichen Langzeitauswirkungen, Warnhinweis bezüglich der Verwendung von Cannabisprodukten zur persönlichen Problemlösung.
c) Die DGKJP empfiehlt die Einführung einer „Bewährungszeit“ in Analogie zum Kfz-Führerschein, verpflichtender Beratung und deren Überprüfung (siehe Projekt der indizierten Prävention FRED) bei Verstößen gegen das Weitergabeverbot sowie nach Drogennotfällen; möglicher Entzug der Einkaufslizenz bzw. des THC-Führerscheins als Konsequenz bei wiederholter Zuwiderhandlung und Fremdgefährdung; Therapieauflagen bei Komplikationen.
d) Die DGKJP empfiehlt die Sicherstellung einer ausreichenden Anzahl an Behandlungsplätzen für diejenigen KonsumentInnen, die trotz dieser Maßnahmen intensive Konsummuster und eine Cannabisabhängigkeit mit psychischen, körperlichen und sozialen Folgeschäden entwickeln – sowohl im akutpsychiatrischen als auch im Reha-Bereich (detaillierte Ausführungen zur Ausgestaltung siehe 3.).
e) Die DGKJP empfiehlt die Schaffung spezialisierter Jugend-Suchtberatungsstellen, mindestens aber Qualifizierung der Beratungsstellen für den Umgang mit jungen Menschen in empfohlener und verpflichtender Beratung; aufsuchende Beratung am Intensivbett bei Drogennotfällen; Qualifikation für den Einbezug der Aufenthalts- bzw. Herkunftsfamilien in die Beratung.
f) Es müssen die wirksame Kontrolle und Sanktionierung des Verbots der Weitergabe an Minderjährige sowie weitere adäquate Maßnahmen des Jugendschutzes sichergestellt werden.
g) Es muss ein vollständiges Werbeverbot für THC-Produkte in Medien, Kanälen und Einrichtungen, die junge Erwachsene gern zum Feiern besuchen, umgesetzt werden.
h) Geregelte Öffnungszeiten der Abgabestellen sollen ein „Nachladen“ erschweren.

3. In der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung sowie der medizinischen Rehabilitation müssen für behandlungsbedürftige junge Cannabiskonsumierende aus Sicht der DGKJP erhebliche Verbesserungen umgesetzt werden.

Im Einzelnen handelt es sich um die im Folgenden genannten Maßnahmen:

a) Schaffung ausreichender, spezialisierter Behandlungsplätze mit speziellem therapeutischem Milieu und Konzept in jedem Bundesland (in OPS bereits für die Auslösung des Kodes 9-694 entsprechend festgelegt) mit Qualifikation für die Behandlung der häufigen Komorbidität und integrierter Beschulungsmöglichkeit durch eine Schule für Kranke (nicht in allen Bundesländern vorhanden, jedoch aufgrund häufiger Schulabbrüche und der Notwendigkeit einer Reintegration in das Bildungswesen erforderlich). Konkrete Empfehlungen dazu siehe auch Leitlinie Qualifizierte Entzugsbehandlung für Kinder und Jugendliche der Suchtkommission der DGKJP (Thomasius et al. 2016).
b) Festlegung, dass bereits ein schädlicher Cannabisgebrauch (ICD 10: F12.1) bei psychiatrischer Komorbidität eine Aufnahmeindikation darstellt (wird teilweise seitens der Medizinischen Dienste bestritten). Ermöglichung mehrerer Behandlungsanläufe und -abbrüche (jugendtypische Muster).
c) Verbesserung der Zuweisungsbedingungen im Vorfeld durch Stärkung der Suchtkompetenz (Schulungen) der MitarbeiterInnen in Jugendhilfeeinrichtungen, Schulen sowie Kinderarzt- und Primärarztpraxen; verbindliche Vorstellung der PatientInnen nach Drogennotfällen in Suchtberatungsstellen durch Vermittlung der Intensivstationen in Pädiatrie und internistischer Intensivmedizin mittels aufsuchender Suchtberater:innen am Krankenbett (vgl. Projekt HaLT); Überlegungen zu einer diesbezüglichen Definition von „Kindeswohlgefährdung“ gegenüber dem Jugendamt ab der zweiten erforderlichen Behandlung aufgrund einer Intoxikation.
d) Integration der Jugendlichen, bei denen eine Rehabilitationsbehandlung indiziert ist (etwa 10-20% der auf Akutstationen behandelten Jugendlichen, siehe Reha-Statement der Gemeinsamen Suchtkommission der KJPP-Fachverbände und DGKJP, Holtmann et al. 2016) in das Leistungsspektrum der DRV, auch wenn keine eigenen Versicherungszeiten vorliegen. Ziel der Reha-Behandlung ist die Herstellung der späteren Arbeitsfähigkeit. Festlegung eines Rehabilitations-Satzes, der die nötige Personalkapazität für Weiterbehandlung der Komorbiditäten, Aufsichtspflicht, pädagogische Tagesstrukturierung, Spektrum alternativer Freizeitgestaltung anbieten kann; Festlegung einer Gruppengröße analog zu den Festlegungen für Jugendhilfeeinrichtungen; Kinderschutzkonzept. Anschluss an ein Angebot für Schulunterricht, das mindestens einen Hauptschulabschluss ermöglicht (Schule für Kranke oder SBBZ emotionale Entwicklung) und Berufsvorbereitung. Ermöglichung des Einbezugs der Herkunftsfamilien mit Fahrkostenerstattung (Familientherapie, Familienseminare). Verbindliches Entlassmanagement (mit Überleitung in Suchtberatung, Jugendhilfe, Schule, Berufsvorbereitung, Ausbildung etc.) und eingeplanten Belastungserprobungen im Herkunftsmilieu. Auch in diesen Fällen müssen mehrere Anläufe und Abbrüche der Behandlung eingeräumt werden.

4. Prävention ausbauen, neugestalten und ein umfassendes Suchtpräventionskonzept für Jugendliche und Familien entwickeln und implementieren

Präventive Maßnahmen müssen bei einer Legalisierung von Cannabis deutlich verstärkt werden, um einem Anstieg der Konsumprävalenzen durch eine mutmaßlich steigende Verfügbarkeit der Substanz entgegenzuwirken. Das generelle Präventionsdilemma in Deutschland, dass insbesondere verhaltensbezogene präventive Maßnahmen Risikogruppen nicht in ausreichendem Maße erreichen, muss in diesem Fall aufgrund der besonderen konsumbezogenen Risiken für Heranwachsende exemplarisch überwunden werden. Es müssen „community“-basierte sowie risikogruppenadaptierte und zugleich evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen entwickelt, implementiert und monitoriert werden. Dies ist eine kurz-, mittel- und langfristige Aufgabe, die einer kontinuierlichen Evaluation bedarf. Für die Entwicklung, Implementierung und Evaluierung geeigneter Maßnahmen zur Prävention und Frühintervention sind ggfs. finanzielle Mittel aus den Einnahmen der Cannabisabgabe an Erwachsene zu verwenden.
Die geplante regulierte Abgabe von Cannabis an Erwachsene ist an verschiedener Stelle als „window of opportunity“ für weitere Verbesserungen in der Drogenpolitik benannt worden. Dies gilt neben der Stärkung zielgruppenspezifischer Präventionsangebote sowie verbesserten Maßnahmen zur Umsetzung des Jugendschutzes und weiteren verhältnispräventiven Maßnahmen (s.o. Empfehlungen zu Altersgrenzen, Werbeverboten etc.) ebenso wie für ein verbessertes und empirisch veranlagtes Monitoring der Versorgungslage (Inanspruchnahme, Bedarfsplanung und Versorgungskapazitäten) in Deutschland.
Daher ist aus Sicht der DGKJP zudem erforderlich:

5. Eine epidemiologische Beobachtung problematischer Gebrauchsformen sowie ein Monitoring der in den spezialisierten jugendpsychiatrischen Zentren akutpsychiatrisch behandelten jungen Suchtpatienten muss jetzt eingerichtet werden

Zum Schutz der Gesundheit von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen müssen die Auswirkungen der diskutierten regulatorischen Änderungen im Bereich der Cannabispolitik sorgfältig überwacht werden. Während Konsumtrends psychoaktiver Substanzen auch im Zeitverlauf bei Kindern und Jugendlichen gut abgebildet werden (durch die regelmäßigen querschnittlichen Erhebungen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, BZgA), gibt es derzeit keine Beobachtungsmöglichkeit im Bereich problematischer Gebrauchsformen und der damit verbundenen gesundheitlichen Probleme und Behandlungsbedarfe für diese Altersgruppe. Eine kontinuierliche Beobachtung und gesundheitspolitische Bewertung der im Abgabe-regulierten Kontext potenziell ansteigenden und veränderten kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungsnachfrage ist ohne den Aufbau entsprechender Monitoringsysteme nicht möglich. Die Datenlage zur Verbreitung problematischer Konsumformen sowie die Inanspruchnahme von ambulanter und stationärer Behandlung in der Suchthilfe hinkt bei Kindern und Jugendlichen derjenigen für Erwachsene weit hinterher. Orientierende internationale Studien im Kontext der Cannabislegalisierung liegen für Kinder und Jugendliche zwar vor, sind aber aufgrund oftmals deutlicher Unterschiedlichkeiten in den jeweiligen Versorgungssystemen und Regulationsmodellen nicht direkt bzw. nur sehr bedingt auf hiesige Verhältnisse übertragbar.
Über ein bundesweites Monitoring könnten mögliche Veränderungen (z.B. hinsichtlich des Ausmaßes klinisch relevanter Konsumformen und konsumbezogener Schäden, Behandlungsbedarf, Zuweisungspraxis, Bezugsquellen der Substanzen etc.) infolge veränderter Gesetzgebung besser erkannt und geeignete Maßnahmen zur Minimierung substanzbezogener Probleme geplant werden. Um auf mögliche veränderte Versorgungsbedarfe reagieren zu können und damit einen Schaden für die besonders vulnerable Gruppe der Kinder und Jugendlichen zu verringern, sollten entsprechende Vorhaben daher bereits jetzt bzw. vor Inkrafttreten von gesetzlichen Änderungen gestartet werden.
Die Gemeinsame Suchtkommission der deutschen kinder- und jugendpsychiatrischen Verbände und wissenschaftlichen Fachgesellschaft (BAG KJPP, BKJPP, DGKJP) vertritt die in Deutschland vorhandenen spezialisierten Suchtschwerpunkte in kinder- und jugendpsychiatrischen und -psychotherapeutischen Kliniken, in denen die Akutbehandlung von jungen Menschen mit Suchtstörungen sichergestellt wird. Dieses Gremium bietet einen geeigneten Rahmen für die Entwicklung, Umsetzung und fortlaufende Auswertung wirksamer Maßnahmen zum Monitoring cannabisbezogener Entwicklungen in der medizinischen Versorgung.
Eine erste Datengrundlage kann der Datensatz nach §21 KHG bieten, der die Versorgungsdaten aus den Krankenhäusern abbildet. Das InEK ist dem Geschäftsbereich des BMG zugeordnet. Die ambulanten Daten wären über die KV-Abrechnungsdaten ebenfalls verfügbar. Eine entsprechende kontinuierliche Auswertung wäre einzuführen. Ein entsprechender Beirat zur Datenauswertung und -bewertung sollte gebildet werden.

Renate Schepker, Michael Kölch, Nicolas Arnaud, Rainer Thomasius

Berlin, im August 2022

Weiterführende Literatur entnehmen Sie bitte dem PDF.

Stellungnahme der DGKJP zum „Gemeinsamen Bericht über die Auswirkungen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten einschließlich der finanziellen Auswirkungen gemäß § 115d Absatz 4 SGBV“

Isabel Boege, Renate Schepker, Tobias Renner, Michael Kölch und Vorstand der DGKJP

Laut § 115 d SGB V wurden die Selbstverwaltungspartner Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband (GKV) sowie der Verband der Privaten Krankenversicherungen (PKV) verpflichtet, dem Bundesgesundheitsministerium zum 31.12.2021 einen Bericht zu den Auswirkungen der Einführung der neuen Art der Krankenhausversorgung durch stationsäquivalente Behandlung (StäB) vorzulegen. Dieser Bericht wurde nun veröffentlicht.
Er enthält am Schluss eine positive Bewertung seitens der DKG und Kritik bzgl. „Übervergütung“ und „Unterversorgung“ seitens der GKV, sowie deren Forderung, StäB zugunsten einer intensiven PIA-Behandlung in allen Regelungen zu streichen. Sowohl Methodik als auch Schlussfolgerungen können aus Sicht der wissenschaftlichen Fachgesellschaft der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie nicht unwidersprochen bleiben. Ein Bericht mit eklatanten methodischen Mängeln und unbestätigten Vorannahmen – etwa hinsichtlich des Anteils an Pflegepersonal an den je Patient:in aufgewendeten Stunden im vollstationären Bereich – so wie fehlender Rezeption bisheriger Forschungsergebnisse sollte keine Handlungsgrundlage für die Politik werden.

Die Methodik und der Datenbezug des Berichts sind insuffizient
Die Analyse beruht auf Auswertungen des InEK über die Daten des Datenfiles nach § 21 KHEntgG sowie die abgerechneten PEPPs (QK80Z für die KJPP) bzw. hinterlegten OPS-Kodes. Bei der Anzahl der StäB-Krankenhäuser (S.6) wird in Kinder- und Erwachsenenpsychiatrie nicht differenziert, ebenso wenig bei der StäB-Landkarte (S.7) so dass eine Grundgesamtheit für unser Fachgebiet nicht korrekt auszumachen ist. Dieser Mangel zieht sich durch die Berichtslegung durch.
Wenn etwa der Anteil an StäB-Patienten mit dem Gesamtvolumen der großen Erwachsenenpsychiatrie abgeglichen wird (unfairerweise einschließlich der von den meisten Einrichtungen laut Diagnosestatistik ausgegrenzten Suchtpatienten, die immerhin rund 1/3 der stationären Belegung in Erwachsenenpsychiatrien ausmachen) belaufen sich die StäB Fälle auf 0,3% der Behandlungsfälle/Jahr. Verglichen mit allein einer uns bekannten Einrichtung der KJPP verzerrt das die Daten horrende – hier waren die StäB-Patienten 2018: 4,7%, 2019: 10,03%, und 2020 15,02% aller Fälle.
Auch das Berechnen der StäB Patienten auf die Gesamtheit aller Patienten würde sich durch „Herausrechnen“ kinder- und jugendpsychiatrischer Pioniereinrichtungen stark reduzieren: für den EP Bereich ist ein Verhältnis von 1:324 im Jahr 2020 beschrieben, in einer modellhaften KJPP beträgt es 1:5,64. Das wird im Bericht aus Datenschutzgründen nicht angegeben, obwohl das InEK den Selbstverwaltungspartnern auch (anonymisierte) Daten einzelner Einrichtungen zur Verfügung gestellt hat und die Spannbreite des „Ausrollens“ der StäB Behandlung in der Fläche nur daran gut aufgezeigt werden kann.
Des Weiteren enthält der Bericht keine Ergebnismaße, wie etwa Patientenzufriedenheitsbewertungen, Einschätzungen der Funktionsfähigkeit, Stabilität des Behandlunsgerfolgs über die Zeit oder der noch vorhandenen Symptomschwere bei Entlassung, sondern es werden ausschließlich Leistungen aus den Routinedaten betrachtet. Schlussfolgerungen, welche Patienten nun besonders vom StäB Angebot profitieren sind damit obsolet. Die 60 % Fälle, die eine weitere psychiatrische Krankenhausbehandlung erhalten haben werden weder nach institutsambulant, voll- oder teilstationär differenziert noch nach Erwachsenen oder Kindern und Jugendlichen – selbstverständlich sollte eine StäB-Behandlung ja kurz gehalten werden und eine ambulante Nachbehandlung, idealiter in personeller Kontinuität, zur Stabilisierung angeschlossen werden.
Innerhalb der erhobenen Daten ist ein Vergleich von StäB z.B. mit der vollstationären Behandlung nicht erfolgt – aufgrund der unterschiedlichen Struktur der jeweiligen OPS wäre ein solcher auch nicht hinsichtlich der Leistungen möglich gewesen, aber sehr wohl hinsichtlich der Diagnosen oder der Altersstruktur.
Die kursorisch geschilderten Mängel, die gegenüber der GKV durch den Medizinischen Dienst benannt werden seien, werden im Bericht weder mit Daten belegt noch werden KJPP und EP unterschieden -sie sind deswegen nicht verwertbar.

StäB eignet sich für alle Patient:innengruppen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
Die Diagnoseverteilung entspricht dem üblichen stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Spektrum mit vielen F9-Diagnosen und depressiven Störungen, die sich in der Priorisierung der drei untersuchten Jahre abwechseln. Das wird später nicht diskutiert, sondern im Gegenteil seitens der GKV behauptet, StäB eigne sich „nur für eine sehr kleine Patientengruppe“ (S.38).
Die Schlussfolgerung der GKV, „Die meisten krankenhausbehandlungsbedürftigen Patientinnen und Patienten mit einer psychiatrischen Erkrankung profitieren stärker von einer vollstationären Versorgung“ (S.38) ist bereits methodisch nicht zulässig, da nicht mit Daten begründet (s.o.). Die in der Kinder- und Jugendpsychiatrie erhobenen und publizierten Ergebnisse (auf Wunsch gerne von der DGKJP-Geschäftsstelle zur Verfügung gestellt) belegten eine Gleichwertigkeit der Behandlungsergebnisse und der Symptombelastung mittels Health of the Nation Outcome Scale for Children and Adolescents (HONOSCA), Children global assessment Scale (CGAS), welcher der Achse 6 der MAS in der KJPP entspricht und somit ein relevantes Maß für die psychosoziale Funktionsfähigkeit darstellt, das sich bei allen Patienten deutlich analog einer stationären Behandlung verbesserte und eine Gleichwertigkeit hinsichtlich der Patientenzufriedenheit, welcher auf Elternseite eher noch zugunsten von StäB ausfiel. Die erhaltene Therapie wurde im Vergleich zur vollstationären Behandlung von den Patienten und Eltern als intensiver und zielführender gewertet, da immer ein sehr individuelles Eingehen auf die Patient:innen unter Einbezug des Elternhauses und der Schule stattfindet. Für Familien mit Kindern ist das ein zentrales Behandlungselement. Eltern benannten zu fast 75,6%, dass sie einen eigenen Kompetenzgewinn zu verzeichnen hatten, und somit mit Problematiken zu Hause besser umgehen konnten, die Patient:innen erreichen gut 83,3%. Stationäre Patienten zeigten vergleichbare Werte (73,3%), Eltern von stationären Patienten benannten hingegen nur einen Kompetenzgewinn von 25,7%, was langfristi.g deutlich weniger Stabilität bedeutete und zu Wiederaufnahmen führte.

StäB arbeitet sehr wohl multiprofessionell und mit hohem Aufwand
Aufgezählt und immerhin breit dargestellt wird, dass in der KJPP mit durchgängig mehr Psychologen und Spezialtherapeuten gearbeitet wird. In 55 % (2018) bzw. 75 % (2020) der Fälle waren regelhaft 4 Berufsgruppen in die Behandlung einbezogen. Die Kritik der mangelnden Multiprofessionalität trifft somit die KJPP nicht – in der Erwachsenenpsychiatrie liegen die Anteile des Einbezugs von 4 Berufsgruppen deutlich geringer mit 24-51%. Auch hier wurde nach den vorgelegten Zahlen der Beweis erbracht, dass in der KJPP StäB der vollstationären Behandlung ebenbürtig ist.
Ebenfalls zu wenig gewürdigt wird, dass die KJPP-StäB-Teams hohe Minutenzeiten in den Familien verbracht haben gegenüber vergleichsweise den erwachsenenpsychiatrischen Teams (EP) und dass hier eine gegenläufige Entwicklung zu verzeichnen ist. 2018 zählte die KJPP 2269min vs. EP 1462min, 2019 KJPP 1981min vs. EP: 1824min; 2020 KJPP 2371min vs. EP 2045min. Die StäB-Teams der KJPP bewerten den Abfall der Minutenwerte innerhalb der Familien (2018 87min, 2019 72min, 2020 62min) als einen Ausdruck der Professionalisierung (es hat eine Verschiebung in die Außenkontakte, wie Schulen, von den Familien aus stattgefunden im Sinne der Bedarfe der Kinder). Auch das wird nicht diskutiert. Die Verteilung der geleisteten Minuten zwischen dem Pflege- und Erziehungsdienst (PED) (ca 44-59%) und dem Ärztlichen Dienst (ca 30%) entspricht in der KJPP den auch in der PPP-Richtlinie festgelegten Verhältnis zwischen den Berufsgruppen, sogar mit einem damit verglichen eher hohen Arzt-Minutenanteil, anders als die GKV im Schlussstatement glauben macht.
Die Schlussfolgerung der GKV „Damit bleibt die Versorgung im Rahmen einer StäB, insbesondere hinsichtlich der Intensität sowie der Multiprofessionalität, weit hinter einer vollstationären Behandlung zurück“ (S. 38) ist ebenfalls nicht belegt. Hier hätte ein Vergleich mit vollstationärer 1:1-Betreuung durch den Pflege- und Erziehungsdienst erfolgen müssen, der bekanntlich basierend auf Realkostenkalkulationen des InEK im vollstationären Rahmen bereits ab einer Stunde täglich in der KJPP ein „erhöhendes Tagesentgelt“ generiert. Auch wären für einen Vergleich von erfolgten Einzeltherapiestunden Daten für die Berufsgruppen der Ärzt:innen, Psycholog:innen und Spezialtherapeut:innen aus den OPS generierbar gewesen.
Die implizit vorgetragene Abwertung der Tätigkeiten des Pflege- und Erziehungsdienstes: „Zugleich zeigen die Daten aber auch, dass der Hauptanteil der Leistungen durch Pflegefachpersonen erbracht wurde, auf diese Berufsgruppe entfallen über die Hälfte aller OPS-Kodes“ (S. 38), ist fachlich nicht haltbar. Zunächst kann bereits für den vollstationären Bereich aus den Minutenwerten der PPP-RL je Patient abgeleitet werden, dass die PED-Minutenwerte die der anderen Berufsgruppen um ein Vielfaches überschreiten (in der Kategorie KJ1 i.V. zu Ärzt:innen 7,5:1; i.V. zu Psychotherapeut:innen 10:1, i.V. zu Fachtherapeut:innen und Sozialarbeiter:innen 4,7:1). Auch inhaltlich ist das sinnvoll – der PED ist essentiell in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen, in der es sehr viel um Pädagogik/Alltagstransfer von Therapie und auch um Elternberatung/training geht.

StäB ist in der KJPP unter- und nicht überfinanziert
Bezüglich der Wirtschaftlichkeit ist nicht von einer „Übervergütung“ sondern vielmehr hinsichtlich der KJPP von einer Unterbezahlung auszugehen. In den erhobenen Minutenwerten spiegeln sich nicht die nötige Netzwerkarbeit wieder, die parallel von der Klinik aus erfolgt, Fortbildungs- und Dokumentationszeit des Teams, Aufwände für die Organisation oder Ausfallzeiten. Bei einer nur auf den Patientenaufwand bezogenen Berechnung muss die Fahrzeit mit einbezogen werden, die Multiprofessionelle Fallbesprechung, nötige strukturelle Organisationszeiten (wer fährt wann wohin?) sowie Übergabezeiten (Kommunikation zum Übereinanderlegen der jeweiligen Therapieeinheiten ist essentiell für den Erfolg von StäB), so dass – auch wenn es nur 62min vor Ort sind – leicht das doppelte bis dreifache an aufgewendeter Zeit resultiert. Somit muss pro Patient ein deutlich größeres Zeitvolumen angesetzt werden, was eine entsprechende Personaldecke voraussetzt. Da in StäB eher erfahrenere Kräfte mit Zusatzweiterbildung arbeiten, deren Gehälter höher sind als der Klinikdurchschnitt, damit das hochqualitative Angebot geleistet werden kann, muss sich dies in der Vergütung abbilden. Dadurch, dass in der KJPP jedes Krankheitsbild in jeglicher Schwere behandelt werden kann, ist ein Wirtschaftlichkeitsgebot im Vergleich zu einer stationären Behandlung für das gleiche Störungsbild mit ca 350-500€ versus aktuell durchschnittlich 245€ in StäB (im Bericht angegebene Erlöse 2018: 189,68€, 2019: 245,14€, 2020: 251,25€) auf jeden Fall gegeben – derzeit sind kinder- und jugendpsychiatrische Leistungen in StäB stark unterfinanziert.
Der Medizinische Dienst hat laut GKV 553 StäB-Fälle im Zeitraum vom 4. Quartal 2019 bis 1. Quartal 2021 begutachtet und ausgewertet. „Das wohl eindringlichste Ergebnis dieser Auswertung war, dass 20 % der begutachteten Fälle keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit aufwiesen […].Die Analyse zeigte zudem, dass weitere wichtige Qualitätsanforderungen wie beispielsweise die vorgeschriebenen täglichen direkten Patientenkontakte oder die wöchentlichen ärztlichen Visiten nicht immer realisiert wurden“ (S. 39). Aus Sicht der Kinder- und Jugendpsychiatrie dürfte es sich hier nur um wenige Einzelfälle handeln. Eine bestätigte primäre Fehlbelegung aus unserem Fach ist uns nicht bekannt – allenfalls erfolgten bei überlastetem Familiensystem doch einzelne vollstationäre Aufnahmen. Tägliche Patientenkontakte sind als Essenz der StäB Behandlung selbstverständlich einzuhalten, strittig war z.B. lediglich die – für 2022 durch einen Zusatz im OPS geheilte – Frage, ob ein Elterngespräch mit nur kurzer Begrüßung des Kindes auch als „Patientenkontakt“ gelte.

In StäB fehlt bisher die Erweiterung auf andere ambulante Leistungserbringer
Eine lapidare Nebenbemerkung der GKV: „Ergänzend weisen auch Leistungserbringer […] selbst auf eine unzureichende Einbindung ambulanter Leistungserbringer zur Herstellung der gewünschten Behandlungskontinuität […]hin“ verdeckt, dass der Bericht der Selbstverwaltung den klaren Auftrag aus der Gesetzesbegründung nicht erfüllt hat, der sogar noch weiter ging: „Aufgrund dieses Berichts kann die Entscheidung getroffen werden, ob und in welcher Form z. B. Netzwerke ambulanter Leistungserbringer die StäB selbstständig, das heißt nicht nur im Wege der Beauftragung, durchführen können“ (BT-Drucksache 18/9528, S. 49). Die Selbstverwaltung hätte hier einräumen müssen, dass sie selbst zur Unmöglichkeit der Übernahme von StäB-Leistungen durch andere ambulante Leistungserbringer, wie etwa sozialpsychiatrische Praxen beigetragen hat, indem sie nämlich in der Rahmenvereinbarung den möglichen Umfang auf 50% der Leistungen je Fall begrenzt hat.

StäB hat sich als familienfreundliche Behandlungsart bewährt
Somit ist es insgesamt keineswegs zutreffend, dass StäB in der KJPP „den gesetzlich vorgegebenen Anspruch der Krankenhausbehandlung im häuslichen Umfeld [verfehlt]“ (S. 38). Es sei darauf verwiesen dass in der politischen Diskussion StäB insbesondere als familienfreundliche und familiennahe Behandlungsform beschlossen wurde; auch vor dem Hintergrund, Einsparungen bei der besonders aufwändigen Kinder- und Jugendpsychiatrie vornehmen zu können (Stichwort: Aufbau (von StäB) statt Ausbau (von Betten)). Schlussfolgerungen, welche die StäB-Einheiten der Kinder- und Jugendpsychiatrie mit denen der Erwachsenenpsychiatrie über einen Kamm scheren, undifferenziert sind und welche existierende Forschungsergebnisse nicht in den Blick nehmen, können nur als unseriös und eines Evaluationsberichts nicht würdig bezeichnet werden. Auf die wirklich existierende Problematik der Unmöglichkeit, dass in den großen Versorgungsgebieten der KJPP ohne Einbezug anderer ambulanter Leistungserbringer viele Familien nicht erreicht werden können, geht der Bericht entgegen den Erwartungen des Gesetzgebers nicht ein.

Weiterführende Literatur entnehmen Sie bitte dem PDF.