Einsatz von Sprach- und Kulturmittlern in der psychotherapeutischen Versorgung von geflüchteten Kindern, Jugendlichen, ihren Familien und Bezugspersonen:

Empfehlungen für die klinische Praxis 

Zusammenfassung
Psychotherapie mit Sprach- und Kulturmittlern ist anspruchsvoll und stellt spezifische Herausforderungen an alle Beteiligten. Gleichzeitig können darüber auch Ressourcen generiert werden, die den therapeutischen Prozess positiv beeinflussen. In diesem Papier werden Probleme und Chancen bei der Arbeit mit Dolmetscherinnen im psychiatrischen/psychotherapeutischen Versorgungskontext von geflüchteten Kindern und Jugendlichen vorgestellt. Es werden Empfehlungen gegeben, wie die Zusammenarbeit mit Dolmetschenden im Versorgungskontext von Kindern und Jugendlichen optimiert werden kann, um einen Beitrag zur Etablierung von Qualitätsstandards zu leisten .

1. Hintergrund
Wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge ist Psychotherapie mit Dolmetscherinnen grundsätzlich genauso effektiv wie muttersprachliche Psychotherapie (Brune, Eiroá-Orosa, Fischer-Ortman, Delijaj, u. Haasen, 2011; Lambert u. Alhassoon, 2015). Auch Erfahrungen aus der Praxis bestätigen dies weitestgehend, wobei in Einzelfällen durchaus auch negative Erfahrungen berichtet werden, wenn die Dolmetscherinnen und Therapeutinnen hinsichtlich Sprachmittlung oder transkultureller Sensibilität unzureichend ausgebildet oder reflektiert waren. Dies unterstreicht die Notwendigkeit von einheitlichen Qualitätsstandards für den Dolmetscherinneneinsatz im psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Kontext sowie im Hinblick auf transkulturell sensible Sprachmittlung. Aktuelle Forschungsarbeiten beschäftigen sich daher mit Besonderheiten, Chancen und Schwierigkeiten in der Zusammenarbeit mit Dolmetscherinnen und der Frage, wie „Psychotherapie zu dritt“ sinnvoll gestaltet werden kann (Morina, Maier u. Mast, 2010; Wolf u. Özkan, 2012; Boss-Prieto, De Roten, Elghezouani, Madera, u. Despland, 2010; Reher u. Metzner, 2016; Schepker u. Toker, 2009).
Neben Anregungen zur inhaltlichen Gestaltung der Zusammenarbeit mit Dolmetschenden möchten wir auch auf Besonderheiten auf struktureller Ebene hinweisen, deren Berücksichtigung einen wesentlichen Einfluss auf die Qualitätssicherung hat. So wird oft nicht hinreichend beachtet, dass die Zusammenarbeit mit Dolmetschenden mit einem erhöhten Zeitaufwand verbunden ist, welchem durch zusätzliche personelle als auch finanzielle Ressourcen Rechnung getragen werden muss.
Ziel des vorliegenden Beitrags ist, für das spezifische Setting der psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen einen Überblick über Empfehlungen aus Wissenschaft und Praxis zu geben um damit einen Beitrag zur professionellen Handlungssicherheit in der Zusammenarbeit mit Dolmetscherinnen zu leisten.

2. Professionelle Dolmetscherinnen
Im psychiatrisch-psychotherapeutischen Kontext sollten keine Laien- oder Ad-hoc-Dolmetscherinnen (z. B. Familienangehörige oder Krankenhausangestellte) eingesetzt werden, da hierdurch hohe Fehlerquoten und nachfolgend beschriebene unerwünschte negative Nebenwirkungen entstehen (Morina et al., 2010; Salman, 2002; Schepker u. Toker, 2009). Die Praxis zeigt jedoch, dass dies nach wie vor häufig, vor allem im stationären Kontext und in Akutsituationen, geschieht, da keine professionellen Dolmetscherinnen verfügbar sind oder die zusätzlich anfallenden Kosten nicht abgerechnet werden können (Baron u. Flory, 2017). In der psychotherapeutischen Arbeit mit Kindern und Jugendlichen ist eine Indikation zum Dolmetscherinneneinsatz auch gegeben, wenn die Patientinnen selbst die deutsche Sprache bereits ausreichend beherrschen, ihre Bezugspersonen jedoch nicht. Immer wieder kommt es in solchen Situation außerhalb des therapeutischen Rahmens zu Überforderungen und Rollendiffusionen, da die Kinder für ihre Eltern dolmetschen müssen. So sind Kinder und Jugendliche häufig gehemmt, mit Familienangehörigen über intime oder emotional belastende Themen zu sprechen. In der Rolle des Dolmetschenden bei Familiengesprächen setzt man sie daher nicht nur einer potentiellen emotionalen Überforderung aus, sondern geht auch die Gefahr ein, dass Inhalte „gefiltert“ übersetzt werden. Man überlässt ihnen die Verantwortung darüber, welche Inhalte sie in welcher Art und Weise den jeweiligen Parteien mitteilen. So werden schambehaftete Themen eventuell nicht übersetzt, was wiederum zu intrapsychischen Konflikten des Kindes/Jugendlichen als auch zu Störungen innerhalb des Familiensystems führen kann. Diese Umstände machen eine professionelle therapeutische Arbeit unmöglich und erhöhen die Gefahr von Fehlbehandlungen.

2.1 Anforderungen an Dolmetscher
Dolmetschen ist eine komplexe und anspruchsvolle Tätigkeit. Es erfordert neben sprachlichen Fähigkeiten, eine hohe Konzentrationsfähigkeit, eine gewisse kognitive Reife, ein gutes Bildungsniveau sowie ein hohes Reflexionsvermögen. Dolmetscherinnen sollten in der Lage sein, kulturgebundene Ausdrücke einordnen und erklären zu können (Wolf u. Özkan, 2012). Dolmetscherinnen müssen eine professionelle Haltung einnehmen und ethische Regeln einhalten. Gemeint sind Wahrung der Schweigepflicht, Neutralität, Allparteilichkeit, Loyalität im Umgang mit Patientinnen und Therapeutinnen (Morina et al., 2010) sowie Rollenklarheit. Sie sollten zudem ein Verständnis für psychiatrische/psychotherapeutische Arbeit mitbringen. Nicht zu unterschätzen ist die emotionale Belastung, die beispielweise durch Übersetzung traumatischer Inhalte entsteht, mit der Dolmetschende zurechtkommen müssen. Eine hinreichende emotionale Stabilität und professionelle Psychohygiene sind daher wichtige Voraussetzungen für die Arbeit.

3. Empfehlungen zur Qualitätssicherung bei dolmetschergestützten Therapiegesprächen
Der wichtigste Wirkfaktor bei der therapeutischen Arbeit ist die Beziehung zwischen Therapeutin und Patientin. Bei der Arbeit mit Dolmetscherinnen im therapeutischen Setting wird die therapeutische Dyade durch die Dolmetscherin zu einer Triade ausgeweitet und damit auch jeweils eine zusätzliche Beziehung zur Dolmetscherin eingegangen. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, dass eine Dolmetscherin den gesamten diagnostischen und psychotherapeutischen Prozess begleitet, sofern die initiale Passung stimmt. Letztere sollte nach dem Erstkontakt von der Patientin erfragt werden, idealerweise in Abwesenheit der Dolmetscherin. Eine personelle Kontinuität in der therapeutischen Arbeit schafft Vertrauen und erleichtert der Patientin in der Praxis oft, sich zu öffnen, um sich auf den therapeutischen Prozess einlassen zu können.

3.1 Innere Haltung
Grundsätzlich ist eine respektvolle und wertschätzende Haltung bezüglich individueller Unterschiede in der Zusammenarbeit zwischen Dolmetscherin, Therapeutin und der Patientin wichtig. Darüber hinaus bilden hohe Transparenz, Klarheit über Regeln, Geduld und Offenheit auf allen Seiten die Basis für ein offenes und vertrauensvolles Miteinander.

3.2 Vor dem Gespräch
Der Kontakt zwischen Dolmetscherin und Patientin im Wartebereich sollte auf ein professionelles Mindestmaß reduziert sein. Bevorzugt wird, dass die Dolmetscherin vor dem Sitzungsbeginn getrennt von der Patientin wartet, sofern dies die räumlichen Gegebenheiten zulassen. Eine kurz gehaltene Begrüßung der Patientin durch die Dolmetscherin ist selbstverständlich möglich, wenn beide sich im Wartebereich sehen. Diese Vorgabe dient der Rollenklarheit und dem Schutz der Dolmetscherin vor Zusatzaufträgen durch die Patientinnen, dies sollte gegebenenfalls auch gegenüber diesen erläutert und als institutionelle Vorgabe begründet werden.

3.2.1 Dolmetscherinnenvorgespräch
Ein Vorgespräch zwischen Therapeutin und Dolmetscherin stellt eine wichtige Grundlage für eine gelingende Zusammenarbeit dar. Dadurch wird gewährleistet, dass die dolmetschende Person bereits im Raum ist, bevor die Patientin eintritt. Zudem verdeutlichen Therapeutin und Dolmetscherin damit ihr Selbstverständnis als Team gegenüber der Patientin.
In der Praxis hat es sich bewährt, sich für das erste Vorgespräch etwas mehr Zeit zu nehmen (ca. 10-15 min) und mit der Dolmetscherin über Erwartungen und Anforderungen an die Zusammenarbeit zu sprechen. Es wird eine Wort-für-Wort-Übersetzung angestrebt, die jedoch in der Praxis nicht uneingeschränkt umsetzbar ist. Manche sprachlichen Ausdrücke sind stark kulturell geprägt und müssen daher teilweise in ihrem Sinn übersetzt werden, um richtig eingeordnet und verstanden werden zu können. Insbesondere die Verwendung einer Metapher kann in unterschiedlichen Sprachen eine sehr unterschiedliche Bedeutung haben, was bei einer Wort-für-Wort-Übersetzung zu Missverständnissen oder Verfälschungen des Sinngehalts führen kann. Sie sollten daher von Therapeutinnen eingeleitet und in ihrer Bedeutung erklärt werden. Verwenden Patientinnen Metaphern sollte deren Bedeutung von der Therapeutin niederschwellig erfragt werden .
Es ist darüber hinaus wichtig, über die Schweigepflicht aufzuklären. Unmittelbare Rückmeldungen zu Übersetzungsqualität und -technik sollten ebenfalls vereinbart und in das Nachgespräch integriert werden.
Die Vorgespräche bei weiteren Therapiesitzungen nach dem Ersttermin können kürzer ausfallen bzw. haben andere Schwerpunkte. Grundsätzlich sollte kurz über Ziele und Erwartungen an das Gespräch informiert werden. Wenn bestimmte therapeutische Interventionen geplant sind (z. B. Imaginationsübungen), sollten diese kurz erklärt werden, um Irritationen zu vermeiden und damit sich die Dolmetscherin darauf einstellen kann.

3.3 Während des Gesprächs
Im Erstgespräch sollte eine Vorstellungsrunde zum Abbau von Ängsten und Unsicherheiten sowie zur Rollenklärung erfolgen. Danach sollte die Patientin im Detail über den Dolmetscherinneneinsatz aufgeklärt werden, vor allem über die Schweigepflicht, die konsekutive Übersetzung in der Ich-Form und damit die Übersetzung von ausnahmslos allem, was während der Sitzung gesprochen wird.
Bei dieser Gelegenheit sollte auch geklärt werden, ob sich Patientin und Dolmetscherin bereits aus einem anderen Kontext kennen. Zwischen Dolmetscherin und Patientin sollte außerhalb der Sitzungen kein privater Kontakt bestehen. Sollte dies anders sein oder ist die Patientin bereits vor der ersten Sitzung der Dolmetschenden bekannt, muss dies von dieser gegenüber der Therapeutin angesprochen werden. Es soll offen besprochen werden, in wie fern dies die Zusammenarbeit beeinflusst und ob ein Dolmetscherinnenwechsel sinnvoll ist.
Gerade in kleinen sprachlichen, ethnischen, politischen oder religiösen Diaspora-Gemeinschaften ist es oft schwer, entsprechend „neutrale“ Übersetzerinnen zu finden. Mitunter ist die Möglichkeit zu prüfen, in einer Drittsprache zu sprechen oder mit technischen Übersetzungshilfen oder telefonischen Übersetzungsdiensten zu arbeiten.

3.3.1 Gesprächsgestaltung
Für die Gestaltung dolmetschergestützter Therapiegespräche geben Walter u. Adam (2003) sowie Morina et al. (2010) eine gute Orientierung. Insbesondere folgende Hinweise haben sich in der Praxis bewährt: Die Therapeutin hält mit der Patientin Blickkontakt und spricht sie direkt an. Die Gesprächseinheiten sollten auf beiden Seiten von Therapeutin und Patientin möglichst kurz gehalten werden (zwei bis vier Sätze). Durch ein jeweiliges kurzes Handzeichen, das im Vorfeld mit allen Beteiligten besprochen wurde, sollen längere Gesprächspassagen unterbrochen werden, um das bis dahin Gesagte zu übersetzen. Diese trägt maßgeblich zur Qualität der Übersetzung bei.
Seitens der Therapeutin soll auf eine leicht verständliche Ausdrucksweise geachtet werden. Komplizierte Nebensätze, Fachjargon und typisch deutschsprachige Redewendungen sollten vermieden werden, da diese oft missverstanden werden, oder nicht eins zu eins übersetzt werden können. Dolmetscherinnen sollen explizit darauf hingewiesen werden bei Unklarheiten um eine Umschreibung des Gesagten zu bitten. Sofern Fragen aufkommen oder auch Irritationen und Konflikte entstehen, sollen diese transparent gemacht werden, damit gemeinsam nach Lösungen gesucht werden kann. Metaphern sollten möglichst direkt übersetzt werden, da sie wesentliche kulturelle Zugänge erlauben. Damit dies gelingen kann, ist das Schaffen einer vertrauensvollen Gesprächsatmosphäre für alle Beteiligten unerlässlich.

3.4 Rollenverständnis
Es gibt unterschiedliche Ansätze zum Rollenverständnis von Therapeutin und Dolmetscherin in der Therapie. Die Rollen sollten definiert sein und nach dem Erstgespräch reflektiert werden. Im Folgenden wird ein Ansatz vorgestellt, bei dem die Gestaltung der therapeutischen Arbeit ausschließlich bei der Therapeutin liegt und die Dolmetscherin inhaltlich keinen Einfluss auf die Sitzungsgestaltung nimmt. Andere Ansätze beziehen die Dolmetscherin bei entsprechender Vorbildung als Ko-Therapeutin oder teilnehmende Beobachterin ein. Diese werden hier nicht beschrieben, können aber unter besonderen Umständen zur Anwendung kommen.

3.4.1 Therapeutin
Während der therapeutischen Sitzung ist die Therapeutin für die Gesprächsführung zuständig und trägt die Verantwortung für den gesamten therapeutischen Prozess und die Einhaltung der zuvor besprochenen Gesprächsregeln.

3.4.2 Dolmetscherin
Dolmetscherinnen haben im Kontakt mit Patientinnen eine Sprachmittlerfunktion und tragen die Verantwortung dafür, dass alles Gesagte gedolmetscht wird. Auch Zwischenfragen, Unverständnis und Wiederholungen sollten explizit mit übersetzt werden, da sie diagnostisch wichtig sein können. Die Wiedergabe sollte in beide Richtungen in der ersten Person erfolgen (Abdallah-Steinkopff, 2000). Sofern es um hochbelastende Inhalte, wie traumatische Erfahrungen geht, kann die dolmetschende Person in die 3. Person wechseln, um sich selbst zu schützen (Orth, 2002). Dies geschieht oft automatisch und unbewusst und kann als Belastungshinweis gewertet werden. Die Dolmetscherin sollte keinen Einfluss auf den Gesprächsverlauf nehmen und keine Nebengespräche mit der Patientin führen. Sie sollte sich neutral und unparteiisch verhalten. Religiöse oder politische Einstellungen dürfen die Übersetzung nicht beeinflussen. Eigene Einschätzungen und Interpretationen sind während der Sitzung nicht erwünscht, sollten gegebenenfalls aber im Nachgespräch angesprochen werden. Damit nimmt die dolmetschende Person in dieser Hinsicht eine eher „passive“ Rolle hinsichtlich des Gesprächsverlaufes ein. Dies sollte als Arbeitshaltung verinnerlicht werden, um etwaigen Rollenkonflikten vorzubeugen.

3.4.3 Sitzordnung
Die Rollen von Dolmetscherin und Therapeutin können durch eine bestimmte Sitzordnung hervorgehoben werden (Haenel, 2001; Gondos, 1992), indem Therapeutin und Patientin sich gegenübersitzen, während die Dolmetscherin zwischen beiden sitzt, sodass ein gleichschenkliges Dreieck entsteht. Somit bilden Patientin und Therapeutin eine Hauptachse, wobei die dolmetschende Person ein Stück weit außerhalb dieser Achse positioniert ist, sich jedoch immer noch jeder Gesprächspartnerin gleich gut zuwenden kann. Keinesfalls sollen Dolmetscherinnen aus dem Blickfeld der Patientin bzw. Therapeutin verschwinden, indem sie hinter der Patientin oder Therapeutin sitzen (Morina et al., 2010; Abdallah-Steinkopff, 2000).

3.5 Nach dem Gespräch

3.5.1 Nachbesprechung
Die Nachbesprechung hat fallbezogen eine sozialisationsvermittelnde und reflexive Funktion. Zudem sollten auch Fragen von Rollenkonflikten oder der Eigenbelastung der dolmetschenden Person Raum haben. Sie gewährleistet außerdem, dass die dolmetschende Person erst nach der Patientin den Raum verlässt, was zum einen das Selbstverständnis von Therapeutin und Dolmetscherin als Team unterstreicht und zum anderen die Dolmetscherin davor bewahrt, sich gegenüber ggf. vorgebrachten Bitten der Patientin an den Dolmetscher, ihn bei weiteren Angelegenheiten zu unterstützen, abgrenzen zu müssen.
Im Nachgespräch können Schwierigkeiten sowie Eigentümlichkeiten in der Kommunikation und dem sprachlichen Ausdruck ausgetauscht werden. Es ist wichtig, im Sinne einer Verbesserung der Gesprächsgestaltung, dass sich Dolmetscherin und Therapeutin über Besonderheiten beim Gespräch austauschen. Zum Beispiel sind manche Sätze im Konjunktiv nicht ohne weiteres in jede Sprache übersetzbar und können damit fälschlicherweise als Unterstellungen oder Handlungsanweisungen verstanden werden (Kluge u. Kassim, 2006; Schepker u. Toker, 2009). Außerdem können soziokulturelle Hintergrundinformationen und Besonderheiten (wie beispielsweise Tabus) bei der dolmetschenden Person eingeholt werden. Die Angaben der Dolmetschenden können wichtige Anregungen geben, die gegebenenfalls im Folgegespräch mit der Patientin verifiziert oder falsifiziert werden können. Generell sollten Therapeutinnen auch innerhalb einer Sitzung subjektiv soziokulturelle Vorstellungen und Unsicherheiten offen ansprechen, um sich die subjektive Sicht der Patientinnen und ihrer Bezugspersonen schildern zu lassen. Die Einschätzung der Dolmetscherin sollte hier von massiven Missverständnissen ausgenommen erst im Nachgespräch erfolgen. Die potenzielle Belastung einer Dolmetscherin und die therapeutische Verantwortung, auch für ihre Psychohygiene, wird am Gesprächsanfang benannt. In der Regel wird dies von Patientinnen als Achtsamkeit gegenüber Belastungen wahrgenommen. Sollten sich Dolmetscherinnen durch Inhalte innerhalb der therapeutischen Zusammenarbeit belastet bzw. überfordert fühlen, sollte dies im Nachgespräch ebenfalls mitgeteilt werden. Die emotionale Belastung für Dolmetscherinnen in schwierigen Therapiesituationen sollte nicht unterschätzt werden (Jacobson & Vesti, 1990). Es ist die Aufgabe der Therapeutin die Dolmetscherin, danach zu fragen und die Rückmeldung über eine gegebenenfalls bestehende psychische Belastung als hochgradig professionelle und damit explizit gewünschte Art der Zusammenarbeit zu vermitteln. Es sollte dann gemeinsam nach Wegen gesucht werden, um die psychische Belastung der Dolmetscherin zu mindern und emotionale Regulationsstrategien zu vermitteln. Sollte dies im Einzelfall nicht ausreichend sein, sollte zum Schutz der Dolmetscherin ein Wechsel überlegt werden oder ggf. eine Vermittlung zu einem Unterstützungsangebot erfolgen.

4. Dolmetscherinnenschulungen und Supervision
Zum Zwecke der Qualitätssicherung sollten Schulungen für Dolmetscherinnen angeboten werden, in denen allgemeine Prinzipien des Dolmetschens in therapeutischen Kontext vermittelt und aktiv eingeübt werden. Schulungen sollten mit Fortbildungszertifikaten (i.S.v.: „Dolmetschen in Beratung und Psychotherapie“) honoriert werden. Die klinische Praxis zeigt, dass Dolmetschende teilweise mit hochbelastenden Krisensituation und Gesprächsinhalten im Rahmen ihrer Einsätze konfrontiert werden. Es sollten daher regelmäßige Supervisionen für Dolmetscherinnen angeboten werden, um einen geschützten Raum zu schaffen, in dem sich diese über die jeweiligen Prozesse und zum Thema Psychohygiene Unterstützung holen bzw. geben können.

Fazit für die Praxis
Wie auch in der klassischen Dyade zwischen Therapeutin und Patientin gilt auch in der Triade zwischen Therapeutin, Patientin und Dolmetscherin, dass Kommunikation und Beziehung untrennbar miteinander verknüpft sind. Hohe Transparenz, Klarheit über Regeln und Geduld auf allen Seiten sind die Basis für ein respektvolles, offenes und vertrauensvolles Miteinander und das Gelingen therapeutischer Arbeit. Dolmetscherinnen sind spezifisch für den Einsatz im therapeutischen Setting zu schulen und eine Kontinuität in der Zusammenarbeit ist herzustellen. Somit sollte eine Dolmetscherin idealerweise den gesamten diagnostischen und therapeutischen Prozess einer Patientin begleiten, um eine tragfähige und verlässliche Beziehungsgestaltung möglich zu machen. Für eine gute Zusammenarbeit zwischen Therapeutin und Dolmetscherin sind Vor- und Nachgespräche jeder Sitzung essenziell. Unter anderem durch ihre sozialisationsvermittelnde und reflexive Funktion tragen sie zur Qualitätssicherung entscheidend bei. Außerdem können sie die Entstehung psychischer Belastungssymptome bei der Dolmetscherin frühzeitig erkennen oder vorbeugen helfen, indem Belastungen, welche Beispielsweise vor dem Hintergrund eigener biografischer Erfahrungen mit Flucht und Migration während therapeutischer Sitzungen getriggert werden können, direkt kanalisiert werden. Darüber hinaus sollten jedoch auch regelmäßig Supervisionstermine angeboten werden. In der psychotherapeutischen Arbeit mit geflüchteten Kindern und Jugendlichen ist professionelle Dolmetschung eine notwendige Qualitätsleistung, der durch Bereitstellung zusätzlicher personeller und zeitlicher Ressourcen (Dolmetscherin, Therapeutin, Sekretariat etc.) Rechnung getragen werden muss.

Referentenentwurf einer Verordnung zur Neuregelung der ärztlichen Ausbildung
DGKJP-Stellungnahme

Sehr geehrter Herr Suhr,

herzlichen Dank für die Möglichkeit zur Stellungnahme zum Referentenentwurf für die neue Approbationsordnung für Ärzt*innen, der uns über die AWMF erreichte.

Sie finden die Kommentierung und Bewertung der DGKJP im Folgenden geordnet nach den einzelnen Paragraphen.

§ 1
Die DGKJP begrüßt, dass als Ziel der ärztlichen Ausbildung auch Grundlagenwissen über psychische Eigenschaften des Menschen vermittelt werden soll (§ 1). Wir regen diesbezüglich an, dass der Entwicklungsgedanke hier noch ergänzt wird, dass also § 1 (2) 1. folgendermaßen formuliert wird: „das Grundlagenwissen über Körperfunktionen und psychische Eigenschaften des Menschen über die gesamte Entwicklung“. Als wissenschaftliche Fachgesellschaft für psychische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen halten wir es für dringend geboten, dass die Ausbildung zukünftiger Ärzt*innen dezidiert auch die Spezifika der körperlichen, kognitiven und psychischen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen enthält, da in diesem Alter wesentliche Grundlagen für die Gesundheit über die gesamte Lebensspanne gelegt werden und insofern auch unter Präventionsaspekten besondere Bedeutung zukommt. Wir begrüßen ausdrücklich, dass der Kinderschutz nun in der Approbationsordnung verankert ist (§ 1 (2) 6.).

§ 3
Die DGKJP begrüßt die Förderung des fächerübergreifenden Denkens sowie die stärkere Verbindung von vorklinischer und klinischer

Ausbildung und die Integration von Grundlagenwissen in den klinisch orientierten Unterricht. Explizit begrüßen wir zudem, dass die Inhalte nun durch den Nationalen Lernzielkatalog Medizin (NKLM) vorgegeben werden (§ 3 / § 5).
Wir halten es allerdings für einen fundamentalen Bruch der Inhalte des NKLM, an denen wir aktiv mitgearbeitet haben, dass unser Fach als größeres klinisches Fach weiterhin nicht in den Kanon der vor dem dritten Staatsexamen zu belegenden klinischen Fächer (Anlage 3) aufgenommen worden ist. Basierend auf den repräsentativen deutschen KIGGS-Studien sind ca. 20 % aller Kinder und Jugendlichen hinsichtlich psychischer und Entwicklungsstörungen auffällig und bedürfen einer Abklärung durch unser Fachgebiet. Psychische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind die sog. „neue Morbidität“ in Deutschland (und industrialisierten Gesellschaften). Das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie ist zudem ein ärztliches Weiterbildungsfach mit eigenem Facharzt. Aktuell finden sich in dem Kanon der approbationsrelevanten klinischen Fächer sogar (Querschnitts-) Fächer, bezüglich derer bisher keine Gebietsweiterbildung laut Ärztlicher Musterweiterbildungsordnung (MWBO), sogar nicht einmal eine Zusatzweiterbildung absolviert werden kann („Gendermedizin“, „Gesundheitsökonomie“, „Palliativmedizin“, „Klinische Umweltmedizin“). Neben dem Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie fehlen in der Approbationsordnung auch weitere wichtige klinische Fachgebiete wie Neurochirurgie, Nuklearmedizin, Phoniatrie/ Pädaudiologie und Transfusionsmedizin.

An dieser Stelle enthält die Approbationsordnung aus unserer Sicht einen systematischen Widerspruch. Benannt werden in Anlage 3 Fächer, die bis zum „Dritten Abschnitt der ärztlichen Prüfung“ nach dem Praktischen Jahr belegt werden sollen. In den Durchführungsbestimmungen zum Praktischen Jahr wird aber wiederum auf Fachgebiete verwiesen (§ 50: „Der ausbildende Arzt oder die ausbildende Ärztin muss Facharzt oder Fachärztin für das Gebiet sein, in dem die Lehre durchgeführt wird“).

§ 14
Ein Hinweis auf die Fachgebiete der MWBO wäre hier hilfreich, damit so klargestellt ist, dass unser Fachgebiet wie bisher in Lehrpraxen und im Praktischen Jahr gewählt werden kann.

§ 31- § 33, § 35
Es wäre wichtig, dass medizinisch-wissenschaftliche Fertigkeiten in allen Bereichen (Modulen) des Medizinstudiums vermittelt werden und nicht nur in einzelnen. Es ist ansonsten zu befürchten, dass die notwendigen wissenschaftlichen Grundlagen zur Beurteilung neuer Diagnostik- und Therapieverfahren, was alle Ärzt*innen im Laufe ihres Berufslebens beherrschen müssen, um eine evidenzbasierte Medizin auszuüben, nicht ausreichend unterrichtet werden. Auch die Ausrichtung auf Kernkompetenzen ärztlichen Handelns, wie in § 31 Abs. 4 vorgesehen, halten wir für begrüßenswert. Gerade für die Vermittlung der Kernkompetenzen wie Gesprächsführung und interprofessionelle Kompetenzen, ist das Fach der Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie besonders geeignet, da die Orientierung auf Familienmedizin und auf Interprofessionalität immanente Bestandteile des Fachgebiets der Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-psychotherapie sind. Umso folgerichtiger wäre es, das Fachgebiet in Anlage 3 aufzuführen. Es ist nicht unter einem anderen Fachgebiet zu subsummieren, sondern ergänzt diese. Dies ermöglicht dann auch die Wahlfreiheit von Studierenden im Rahmen von Blockpraktika entsprechend § 35. Es ist nicht verständlich, warum ein Blockpraktikum in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie im Gegensatz z.B. zur Psychiatrie und Psychotherapie oder zur Psychosomatik und Psychotherapie.
Durch Weglassen der Kinder- und Jugendpsychiatrie würden überdies Minderjährige im Vergleich zu Erwachsenen mit psychischen Störungen deutlich schlechter gestellt.

§ 37
Hinsichtlich der Vertiefungsbereiche sollte ebenfalls ein Hinweis auf die Fachgebiete der MWBO aufgenommen werden. Es ist auch hier notwendig, dass das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-psychotherapie als Teil eines Vertiefungsbereiches mit der Möglichkeit der Erstellung einer wissenschaftlichen Arbeit (§ 38) gewählt werden kann. In § 39 wird bei den „Leistungsnachweisen über Module“ auch auf den Vertiefungsbereich abgehoben, die Auflistung der klinischen Fächer für die Module sieht unser Fachgebiet (Anlage 3, s.o.) der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie jedoch nicht vor.

Es ist in diesem Zusammenhang auch darauf hinzuweisen, dass einige der neu aufgenommenen übergeordneten Kompetenzen (Anlage 4) eindeutig dem Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-psychotherapie zuzuordnen sind. Insbesondere trifft das zu für „die Grundlagen zu Fragen des Kinderschutzes und zum Umgang mit Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung“, die sogar als Ziel der ärztlichen Ausbildung in § 1 (2) Ziff. 7 formuliert wurden, ebenso für „das Grundlagenwissen über die Körperfunktionen und die psychischen Eigenschaften des Menschen“. Ebenso trifft es zweifelsfrei für die Gesprächsführung mit Kindern und Jugendlichen zu oder für die Prüfungsinhalte (s. Anlage 14) „Körperliche, geistige und psychische Entwicklung und ihre Varianten“ oder (Anlage 15) „Notfallmaßnahmen bei somatischen und psychischen Erkrankungen.“

Zusammenfassend bitten wir darum, das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in die Anlage 3 aufzunehmen sowie hinsichtlich der Blockpraktika verbindlich zu berücksichtigen.

Angehende Ärzt*innen erfahren derzeit zu wenig über die häufigsten Vorstellungsanlässe bei Kindern und Jugendlichen überhaupt. Die Studien des Robert-Koch-Instituts zeigen, dass ein Fünftel aller Kinder emotionale Störungen oder Auffälligkeiten im Verhalten zeigen, d.h. ein großer Teil der heutigen Morbidität von Kindern und Jugendlichen sind psychische und Entwicklungsstörungen im Kindes- und Jugendalter. Jede*r zukünftige Ärzt*in muss sich zudem mit Notfallsituationen im Kinderschutz, bei selbstverletzendem Verhalten und Suizidalität im Kindes- und Jugendalter auskennen. Diese Inhalte können nur durch das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie wissenschaftlich fundiert vermittelt werden. Diese Inhalte sind, wie oben schon dargelegt, auch wesentlich für Fertigkeiten der Früherkennung und Frühintervention bei künftigen Allgemeinmediziner*innen, internistischen Hausärzt*innen und Kinderärzt*innen, denn: die Hälfte der psychischen Störungen Erwachsener beginnt in der Kindheit.

Die Möglichkeiten für Forschung und Lehre in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sind demgegenüber an den meisten Fakultäten bereits gut etabliert, so dass eine entsprechende Änderung in der Approbationsordnung schnell umgesetzt werden kann.

Wir verweisen abschließend nochmals auf unsere Stellungnahme zum Entwurf der Approbationsordnung vom 29.11.2019 aus dem Februar 2020, dort heißt es:

„Dies kommt auch dem grundsätzlichen Ansatz der Reform und Erneuerung der ÄApprO, Kompetenzen im allgemeinen medizinischen Bereich als Grundversorgung zu stärken, entgegen. Psychische Störungen greifen erheblich in die familiären, sozialen, schulischen und beruflichen Gefüge ein und verursachen erhebliche und langfristige Kosten, u.a. für die sozialen Sicherungssysteme. Grundlagenkenntnisse hinsichtlich Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen sind von daher unabdingbar auch im Studium zu erwerben.

Die KJPP ist in der klinischen Versorgung genuin mit der Früherkennung, Diagnostik, Prävention, Therapie und Rehabilitation von psychischen und psychosomatischen Störungen im Kindes- und Jugendalter betraut. Dabei ist die KJPP wesentliches Scharnierfach in der interdisziplinären Vernetzung mit der Pädiatrie, der Psychiatrie und der Psychosomatik des Erwachsenenalters, sowie gleichermaßen außerhalb der Medizin mit der Psychologie und der Pädagogik. Gleichzeitig ist die Vermittlung der notwendigen Kenntnisse in der medizinischen Lehre im Vergleich zur gesamtgesellschaftlichen Bedeutung früh beginnender psychischer Störungen dramatisch unterrepräsentiert.“

Berlin, 14.01.2021

Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von Kindern und Jugendlichen
(Kinder- und Jugendstärkungsgesetz – KJSG)

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), die Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (BAG KJPP) und der Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e.V. (BKJPP) begrüßen ausdrücklich, dass nunmehr ein Reformvorschlag zum SGB VIII vorgelegt wird. Wir hatten bereits in der letzten Legislatur die Reform des SGB VIII unterstützt und waren enttäuscht, dass es nicht schon in der letzten Legislatur zu einer Reform gekommen ist. Wir haben uns aktiv in den Prozess der Reform, unter anderem im Dialog Forum „Mitreden Mitgestalten“ eingebracht und entsprechende Stellungnahmen und Positionspapiere beigetragen. Seitens der Kinder – und Jugendpsychiatrie wurde immer betont, dass der Weg – alternativlos vor der UN-BRK hin zu einer inklusiven Kinder – und Jugendhilfe gehen muss. Wir haben uns immer dafür eingesetzt, die Zuständigkeit für alle Behinderungsformen unter der Zuständigkeit der Kinder- und Jugendhilfe zusammenzuführen, da die bisherigen Regelungen eine künstliche Trennung vornahmen und sich für die Betroffenen nachteilig auswirkten. 

Bereits im Prozess des Dialogs „Mitreden Mitgestalten“ haben wir ausdrücklich Regelungen begrüßt, welche 

• die Selbstvertretung und Partizipation von Kindern, Jugendlichen und deren Familien stärken
• die Zusammenführung aller Hilfen für Kinder mit Behinderungen ermöglichen und komplexe Leistungen und Kombination unterschiedlicher Hilfen in der Jugendhilfe vorsehen
• die Hilfen für Kinder von psychisch kranken Eltern erleichtern und deren besondere Bedürfnisse berücksichtigen
• bessere Regelungen hinsichtlich der speziellen Bedürfnisse von Kindern in Pflegefamilien (Kontinuität, Entwicklungsperspektive) aber auch für Eltern von Kindern, die sich in Pflegestellen befinden (Beratung und Unterstützung) mit dem Ziel der besseren Entwicklungsperspektive für deren Kinder, vorsehen
• den Kinderschutz verbessern, indem sie die Kooperation zwischen Beteiligten im Kinderschutz fördern und stärken
• Qualitätsmerkmale in der Kinder- und Jugendhilfe weiterentwickeln
• bei jungen Erwachsenen die Fortführung von notwendigen Hilfen verbessern, so dass auch aus der Forschung bekannte Abbrüche mit negativer Auswirkung auf die langfristige Teilhabe besser verhindert werden können.

Wir unterstützen in weiten Teilen auch die Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendhilfe (AGJ) vom 12.10.2020 und beschränken uns in dieser Stellungnahme auf die Teile des Entwurfs, die eine besondere Beziehung zu unserem Fachgebiet bzw. die Kooperation der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (KJPP) mit der Kinder- und Jugendhilfe (KJH) zum Thema haben. Zusätzlich verweisen wir auf die bereits im Prozess „Mitreden – Mitgestalten“ abgegebenen Stellungnahmen und Beiträge. 

Inklusive Kinder- und Jugendhilfe
Uns ist die Problematik bewusst, die aus einer Zusammenführung der Zuständigkeiten im föderalen System der Bundesrepublik Deutschland resultieren. Dennoch sind wir dezidiert für eine verbindlichere und frühere Ausgestaltung der inklusiven Lösung. Im Sinne der Umsetzbarkeit und Machbarkeit akzeptieren wir zwar eine Übergangszeit, immer unter der Prämisse, dass sich am Ende tatsächlich eine inklusive Lösung für Kinder und Jugendliche und ihre Familien auch als gesetzliche Regelung finden wird. Wir bitten jedoch um Überprüfung einer möglichen Beschleunigung.

Gleichwohl begrüßen wir, dass eine solche Lösung nun überhaupt vorgesehen ist. Auch die notwendige wissenschaftliche Umsetzungsbegleitung und Folgeabschätzung der Regelungen sehen wir als sinnvoll an, ohne dass jedoch eine „Nullpunkterhebung“ das Umsetzen der Reform verzögern darf. Wir können aber unsere Sorge nicht verhehlen, dass die gefundene Lösung zu unverbindlich sein könnte, so dass unseres Erachtens eine stärkere gesetzgeberische Selbstverpflichtung, wie auch von der AGJ gefordert, notwendig wäre. 

Die kinder- und jugendpsychiatrischen Verbände und die Fachgesellschaft werden einerseits weiter auf die Umsetzung einer inklusiven Lösung drängen und aus fachlicher Sicht auch weiterhin dafür werben und uns in diesem Feld besonders engagieren. 

Kinderschutz
§ 8a Abs. 1 SGB VIII: Die Beteiligung von meldenden Berufsgeheimnisträger*innen an der Gefährdungseinschätzung je nach Erforderlichkeit im Einzelfall (mit einem stärkeren Einbezug des Gesundheitswesens) wird von uns ausdrücklich begrüßt. Der Zusatz, dass diese Beteiligung nur erfolgen solle, „sofern dies nach fachlicher Einschätzung erforderlich ist“, relativiert den Einbezug allerdings wieder. Wo immer möglich, sollte ein unmittelbarer Eindruck vom Kind regelhaft vorausgesetzt werden und nicht durch die Hürde einer fachlichen Einschätzung unangemessen gebremst werden. Hier ist das Vorgehen der Jugendämter mit dem ärztlichen Vorgehen zu vergleichen, in dem die persönliche Untersuchung ebenfalls Voraussetzung jeglicher Diagnose und Intervention ist.

§ 4 Abs. 1 und 2 KKG: Voranstellen der Befugnis zur Information des Jugendamts mit anschließender Schilderung der Voraussetzungen
Die Befugnis der Meldung durch Berufsangehörige, die ansonsten unter Schweigepflicht stehen, ist aus unserer Sicht zu begrüßen. Wichtig ist uns, dass im Gesetz darauf hingewiesen wird, dass eine Dokumentationspflicht für die wahrgenommene Kindeswohlgefährdung besteht. In Absatz 2 ist aus unserer Sicht zu ergänzen, dass vorab alle Möglichkeiten der eigenen Fachlichkeit, die Kindeswohlgefährdung abzuwenden, ausgeschöpft wurden – etwa der Versuch, von einer psychischen Störung betroffene Eltern zu einer Behandlung zu motivieren. Eine zu frühe Verantwortungsdelegation birgt die Gefahr, Chancen zu verpassen und das gewünschte interdisziplinäre Vorgehen im Kinderschutz wäre dadurch eher gefährdet. Auch kann nur so der Hinweis auf die Inanspruchnahme „öffentlicher Hilfen“ sinnvoll in einem Kontext stehen. Die Wahrnehmung eventueller medizinischer oder therapeutischer Hilfen ist von dem Begriff „öffentlicher Hilfen“ ja nicht mit umfasst.

§ 5 KKG: Information des Jugendamts durch die Strafverfolgungsbehörden bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung
Hier scheint uns bedeutsam, dass die „Strafverfolgungsbehörden“ zum Erreichen des angestrebten lückenlosen Kinderschutzes noch durch „Strafvollstreckungsbehörden“ ergänzt werden, was den Maßregelvollzug der Länder mit umfassen sollte. Es ginge dabei z.B. um die Durchsetzung eines Verbotes gegenüber pädophilen Täter*innen, sich erneut in häusliche Gemeinschaft mit Kindern zu begeben.

§ 73c SGB V: Gebot zu Kooperationsvereinbarungen zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Jugendämtern
Die kinder- und jugendpsychiatrische Fachgesellschaft und die Fachverbände setzen sich bereits seit vielen Jahren für eine Kodifizierung der Kooperation zwischen der in unserem Fach überwiegend ambulant aufgestellten ärztlich-psychotherapeutischen Versorgung mit den Jugendämtern ein, einschließlich deren Vergütung. Ein Problem sehen wir in der Verengung dieser Kooperation auf eine Kindeswohlgefährdung. „Jugendpsychiatrische Verbünde“ sind auch z.B. bei (drohender) seelischer Behinderung erforderlich, in diesem Zusammenhang dürften sie sogar häufiger nötig sein als bei einer Kindeswohlgefährdung. So ist etwa die Teilnahme eines Kinder- und Jugendpsychiaters an der Hilfeplanung nach § 36 SGB VIII sehr oft deshalb nicht möglich, weil eine Finanzierung der zeitaufwändigen Teilnahme an Hilfeplangesprächen, die i.d.R. auch noch außerhalb der Praxisräume stattfinden, weder für den Arzt noch für dessen qualifizierte Mitarbeiter gegeben ist. Die Finanzierungsfrage für Fälle mit Kindeswohlgefährdung wird im Gesetz adressiert, die Erweiterung auch über den Kinderschutz hinaus kann in der Neufassung § 73c SGB V noch geheilt werden. Nach den Ausführungen der Gesetzesbegründung des Referentenentwurfs (S. 142) gehen wir davon aus, dass diese Kooperation auch im Sinne einer erweiterten Sichtweise über den Kinderschutz hinausgehend als sinnvoll eingeschätzt wird.

§ 37b SGB VIII: Sicherung der Rechte von Kindern in Pflegefamilien durch Schutzkonzepte sowie Beschwerdemöglichkeiten
Eine Sicherung der Rechte von Pflegekindern und Schutz vor Gewalt halten wir für dringend notwendig. Dazu bedarf es allerdings auch einer personellen Verstärkung der Jugendämter. Vor allem psychisch kranke und seelisch behinderte Kinder, die in Pflegefamilien deutlich überrepräsentiert sind, bedürfen einer qualifizierten Begleitung und Triangulierung (etwa um nicht in dauerhafte Loyalitätskonflikte zu geraten) durch das Jugendamt. Eine Abgrenzung zur Rolle von Vormündern sollte gegebenenfalls im Einzelfall getroffen werden; hier werden auch im neuen Vormundschaftsrecht des BMJV Regelungen erwartet. Besonders wichtig ist uns, dass die Beschwerdestellen unabhängig von der Stelle, welche die Hilfen gewährt, agieren können. Hier sind die „Möglichkeiten der Beschwerde“ in § 37b (2) noch zu wenig konkret gefasst.

Hilfen zur Erziehung nach § 27 und nach §35a SGB VIII
§ 27 (2) Kombination von Hilfen: Die vorgesehene Regelung ist sehr sinnvoll und alle Forschung zeigt, dass ein „entweder oder“ in komplexen Fallkonstellationen oft nicht zielführend ist. Dabei wird Augenmaß und eine Prüfmöglichkeit der Wirksamkeit der Kombination von Hilfen gegeben sein müssen. Es wird beobachtet werden müssen, inwieweit eine Leistungsausweitung auch tatsächlich Nutzen für das betroffene Kind oder den betroffenen Jugendlichen und seine Familie erbringt.

§ 27 Abs. 3 S. 2 SGB VIII: Möglichkeit von Pooling-Angeboten bei der Schulbegleitung
Auch diese Regelung wird seitens der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände und der Fachgesellschaft sehr unterstützt, um absurde Situationen in der Praxis zu vermeiden, Stigmatisierung einzelner Schüler zu verringern und eine bessere Qualität der Hilfen und der Inklusion zu sichern. Gleichwohl sehen wir, dass die Schulen zur Entwicklung eigener Konzepte gefordert sind, die bisher nicht hinreichend existieren. Gerade auch im Bereich psychisch kranker Kinder/Jugendlicher fehlen diese, und aus unserer Sicht wird das Schulsystem hier dem Inklusionsauftrag nur unzureichend gerecht. Die KJH fungiert hier allzu oft als Ausfallbürge, ebenso verhält es sich (je nach Bundesland stärker oder weniger stark) im Bereich der Teilleistungsstörungen wie z.B. den Lese-Rechtschreibstörungen. An dieser Schnittstelle bieten wir gerne weiteren fachlichen Input an.

§ 35a SGB VIII: 
Bei dieser Rechtsnorm sehen wir als kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände und Fachgesellschaf eine zu große Zurückhaltung des Gesetzgebers vor notwendigen Überarbeitungen.

Der Behinderungsbegriff sollte aus unserer Sicht der dem in § 2 SGB IX angeglichen werden. Dies umso mehr, als die KJH sich bei der Feststellung der Teilhabebeeinträchtigung vielfach bereits der Methoden bedient, die nun auch im SGB IX verstärkt Beachtung finden, nämlich der individuellen Einschätzung der Wechselwirkungen von Umwelt und Person. 

Aus medizinischer Sicht bleibt die fortbestehende Formulierung „Dabei ist auch darzulegen, ob die Abweichung Krankheitswert hat oder auf einer Krankheit beruht“ weiterhin etwas sinnleer, da eine Diagnose nach ICD-10 bzw. der gültigen medizinischen Klassifikation immer Krankheitswert hat. Sinnvoller wäre es, dezidierter eine Erläuterung dahingehend zu fordern, inwieweit die festgestellte psychische Störung (= Krankheit) Auswirkungen auf die Teilhabefähigkeiten hat. In der weiter tradierten Fassung handelt es sich aus medizinischer Perspektive um eine Tautologie. Dies wurde seitens der KJPP bereits wiederholt dargelegt. Die Fortschreibung dieser Tautologie verhindert in praxi insofern die Kooperation, als damit ein Missverständnis perpetuiert wird, welches immer wieder Klärungsbedarf für bereits klare Sachverhalte notwendig macht. Daher setzen wir uns dafür ein, den Satz zu streichen und stattdessen gegebenenfalls auf das Bundesteilhabegesetz und die ICF zu verweisen.

Die Einfügung zur angemessenen Berücksichtigung von Ausführungen zu Absatz 1 Nummer 2 begrüßen wir ausdrücklich. In der Praxis findet dies oftmals bereits statt. Sowohl die KJH als auch die KJPP werben in ihrem jeweiligen Bereich stets für die Kooperation und die Kenntnis der jeweiligen Kompetenzen und Verantwortlichkeiten des Partners im jeweils komplementären Bereich. Ob sich in der Praxis eine Änderung ergeben wird in den Fällen, in denen das bisherige Vorgehen Probleme ergeben hat, muss abgewartet werden. Letztlich wird es in strittigen Fällen auf Sorgeberechtige ankommen, die verwaltungsgerichtliche Klärungen herbeiführen. Gleichwohl, dies sei nochmals unterstrichen, unterstützen wir die Einfügung, da diese damit gesetzlich die Berücksichtigung zur Regel macht, und sind bestrebt, hier in der Weiter- und Fortbildung (vgl. hierzu die neue Musterweiterbildungsordnung zum Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie) detaillierte Kenntnisse über die Feststellung von Teilhabebeeinträchtigungen und die möglichen Hilfen zu vermitteln. 

Zur Problematik der „Gutachten“ vs. „Stellungnahmen“, die sich aus § 17 SGB IX ergibt, vgl. auch die Stellungnahme der AGJ. Ganz abgesehen davon, dass wir im Sinne der Familien zügige Verfahren ausdrücklich unterstützen, muss gleichwohl an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass eine entsprechende ärztliche Diagnostik nach §35a SGB VIII bei bisher in der Kinder- und Jugendpsychiatrie nicht bekannten Kindern und Jugendlichen oftmals nicht innerhalb der Fristen nach dem SGB IX möglich sein wird.

§ 36 SGB VIII:
§ 36 (2) Die Berücksichtigung der Geschwisterbeziehungen in der Hilfeplanung halten wir auch aus entwicklungspsychologischer Sicht für unerlässlich und von daher die gewählte Formulierung für äußerst gelungen.
Auch die Hinzufügung § 36 (3) halten wir für sinnvoll. Sie entspricht der vielerorts bereits gängigen Praxis integrierter Hilfeerbringung und ist insbesondere für seelisch behinderte Kinder mit komplexem Hilfebedarf unerlässlich.

§ 38 SGB VIII: Regelung der (engen) Voraussetzungen einer Hilfeerbringung im Ausland (wichtigste Kriterien: Vorliegen einer Betriebserlaubnis für den Träger im Inland, Qualitätsvereinbarung, Gewähr der Anzeige von potenziell gefährdenden Ereignissen; Einhaltung der Rechtsvorschriften im Ausland und Zusammenarbeit mit entsprechenden Behörden)

Generell ist aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht eine „Auslandsmaßnahme“ nur in sehr wenigen Einzelfällen tatsächlich zu erwägen. Auslandsmaßnahmen spiegeln aus unserer Sicht letztlich ein unzureichendes Hilfesystem in der Bundesrepublik Deutschland, das den betreffenden Kindern und Jugendlichen, die regelhaft meist der Unterstützung aus mehreren Systemen bedürfen (u.a. aus dem Bereich des SGB V), keine hinreichenden Angebote machen kann. Die vorgesehene regelhafte Einbeziehung der Expertise der KJPP (§ 38 (2) Satz 1) spiegelt wider, dass es sich hierbei um Kinder und Jugendliche handelt, die meist sowohl im Bereich der KJH als auch der KJPP (lange) bekannt sind. Aus unserer Sicht wäre die kooperative Entwicklung von entsprechenden Angeboten im Inland deutlich angemessener, begleitet von einer entsprechenden Qualitätsentwicklung der Angebote. 

Problematisch erscheint uns die Frage einer Sicherstellung des Rechts der Kinder auf Leistungen aus dem SGB-V im Ausland. Gerade diese Kinder und Jugendlichen (wie auch die Einholung der Stellungnahme nach § 35a SGB VIII zeigt) bedürfen oft in besonderem Ausmaß der Hilfen aus beiden Systemen. Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie ist im Ausland sehr unterschiedlich ausgestaltet und wie das Recht der Kinder im Ausland sichergestellt werden soll, ist nicht geregelt. Insofern würden wir § 38 (2) Satz 2 so interpretieren, dass eine festgestellte, behandlungsbedürftige kinder- und jugendpsychiatrische Störung eine Auslandsmaßnahme in aller Regel ausschließt. Leider ist dem Begründungstext nicht zu entnehmen, ob der Gesetzgeber diese Vorgabe ebenso sieht.

Kinder psychisch kranker Eltern
§ 28a SGB VIII: Integration der Betreuung und Versorgung von Kindern in Notsituationen in den Katalog der Hilfen zur Erziehung bei Ausfall eines für die Betreuung verantwortlichen Elternteils
sowie

§ 36a Abs. 2 S. 1 Halbs. 2 SGB VIII: Ausdrückliche Erweiterung der Möglichkeit zur niedrigschwelligen Inanspruchnahme um Hilfe in Notsituationen, wenn diese Hilfe von einer Beratungsstelle nach § 28 SGB VIII zusätzlich angeboten oder vermittelt wird

Der Begriff „ausfällt“ könnte missverstanden werden. Es geht letztlich darum, dass die Eltern nicht ausreichend zur Verfügung stehen, insofern wäre eine andere Formulierung (vgl. auch AGJ Stellungnahme) wünschenswert.

Wir begrüßen die Einführung von ehrenamtlichen Pat*innen. Wir verstehen dies so, dass damit bisher nicht mögliche Hilfen institutionell ermöglicht werden und damit die Grauzone der Privatheit verlassen wird/werden kann, und dass dabei aber auch kontinuierliche Unterstützungspersonen, die nicht ehrenamtlich, sondern ggfs. als HzE bereits tätig sind, ebenso gemeint sein können. Das Modell der „Pat*innen“ als ehrenamtliche, stabile Bezugspersonen sowohl in gesunden als auch dekompensierten Phasen der psychisch erkrankten Eltern hat sich an einigen Orten bereits gut bewährt; die professionelle Anleitung und Begleitung der Ehrenamtlichen ist dabei absolut erforderlich.

Pflegekinder
§ 36 Abs. 1 S. 2 SGB VIII: Pflicht zur Sicherstellung einer wahrnehmbaren Beratung und Aufklärung von personensorgeberechtigten Eltern und Kindern im Rahmen der Hilfeplanung (s.a. V.)
§ 36 Abs. 2 S. 2 SGB VIII: Schutz von Geschwisterbeziehungen: Prüfung gemeinsamer Unterbringung oder Aufrechterhaltung des Kontakts
§ 36 Abs. 5 SGB VIII: Einbeziehung nicht sorgeberechtigter Eltern in die Hilfeplanung je nach Erfordernis im Einzelfall, Berücksichtigung der Interessen des Kindes sowie der Willensäußerung des/der Personensorgeberechtigten bei der Einschätzung der Erforderlichkeit
§ 37 Abs. 1 SGB VIII: Individueller Rechtsanspruch auf Beratung und Unterstützung sowie Förderung der Beziehung zum Kind bei Unterbringung außerhalb der Familie unabhängig von Personensorge und unabhängig von Rückkehroption
§ 37 Abs. 2 SGB VIII: Verbindliche Förderung des Zusammenwirkens von Eltern und Pflegeeltern/Einrichtung durch das Jugendamt (leichte Umformulierung des Hinwirkens auf die Zusammenarbeit in § 37 Abs. 1 S. 1 aF)
§ 1632 Abs. 4 BGB: Möglichkeit der Dauerverbleibensanordnung (Voraussetzungen: 1. Verbesserung in der Herkunftsfamilie wurde innerhalb eines für das Kind vertretbaren Zeitraums nicht erreicht und ist auch zukünftig mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht erreichbar; 2. Erforderlichkeit zum Wohl des Kindes)

Die Regelungen zur verbesserten Perspektivplanung, der besseren Berücksichtigung entwicklungs-psychologischer Bedürfnisse der Kinder, der Möglichkeiten Beziehungsabbrüche zu minimieren sind aus unserer fachlichen Sicht sehr sinnvoll und werden unterstützt. Die entsprechenden Regelungen der Beratung auch von nicht personensorgeberechtigten Eltern, zu denen dennoch eine kindliche Loyalität bestehen kann, sind fachlich sehr zu begrüßen und dringend notwendig. Wir unterstützen aus fachlicher Sicht insbesondere, dass der Zeitperspektive eine hohe Bedeutung zukommt. Oft kann ein Kind sich auch deswegen nicht auf eigene Entwicklungsperspektiven einlassen, da noch nicht hinreichend für die Eltern „gesorgt“ worden ist.

Bezüglich der geplanten Regelung im BGB (§ 1696 Abs.3) finden wir die gewählte Formulierung hochproblematisch, da sie ohne Kriterien eine Rückführung von Kindern in eine gefährdende Situation ermöglichen könnte. Wir verweisen hier auf die Stellungnahme der APK, sowie die in den mündlichen Anhörungen geäußerten Bedenken und halten eine Änderung für unabdingbar. 

Junge Erwachsene
§ 94 Abs. 6 SGB VIII: Reduzierung des Kostenbeitrags auf höchstens 25 % des aktuellen Einkommens 

Wir begrüßen diese Regelung. Wir verweisen an dieser Stelle auch auf die Stellungnahme der AGJ. 

§ 36 b Gestaltung von Übergängen:
Wir begrüßen insbesondere den Verweis auf das Bundesteilhabegesetz/ § 121 SGB IX und den verpflichtenden Einbezug der behandelnden Ärzte. Bei seelischer Behinderung wäre uns allerdings wichtig, explizit den behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater und psychotherapeuten zu benennen, da bei Mehrfachbehinderungen sehr oft auch mehrere Fachdisziplinen an der Behandlung beteiligt sind.

§ 41 SGB VIII:
Die Erweiterung der Hilfemöglichkeiten entspricht auch allen wissenschaftlichen Erkenntnissen zu entsprechenden Jugendlichen/jungen Erwachsenen, die meist einen längerdauernden, zum Teil auch fluktuierenden Bedarf an Maßnahmen zur Hilfe zu einem eigenständigen Leben haben. Wir begrüßen verbindlichere Regelungen zur Fortführung von Hilfen und insbesondere die Möglichkeit eine neue Hilfe nach dem 18. Lebensjahr auch nach Beendigung einer Hilfe zu etablieren ausdrücklich.
Bezüglich der Formulierung wäre ggfs. „…ihre Persönlichkeitsentwicklung und/oder die Lebensumstände“ geeigneter. Es sollte zumindest auf die entwicklungstypischen Bedarfe etwa durch Schule, Ausbildung, oder auch Lebensbedingungen wie Freiwilliges soziales Jahr etc. Bezug genommen werden. 

Partizipation
§ 9a SGB VIII: Verpflichtung des überörtlichen Trägers zur Einrichtung einer zentralen Ombudsstelle oder einer vergleichbaren Stelle

Aus dem Bereich der KJPP liegen sehr gute Erfahrungen mit Beschwerdestellen vor. Daher wird diese Regelung explizit begrüßt. Kinder und Jugendliche sollten in allen Systemen die Möglichkeiten zur Beschwerde erhalten und in ihren jeweiligen Sichtweisen und Bedürfnissen ernst genommen werden.
Auch die Klarstellung in §36 (1) begrüßen wir sehr, da damit die Rechte von Kindern auf Partizipation im Verfahren eindeutig gestärkt werden.

Schleswig/ Mainz/ Berlin, 25.10.2020

Stellungnahme zum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Bekämpfung sexualisierter Gewalt gegen Kinder

Sehr geehrte Damen und Herren,

die DGKJP hat den Referentenentwurf zur Bekämpfung sexualisierter Gewalt gegen Kinder zur Kenntnis genommen. Zunächst bedanken wir uns, dass die DGKJP, als wissenschaftliche Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, psychotherapie und –psychosomatik nachträglich noch ins Stellungnahmeverfahren aufgenommen wurde. Die DGKJP vertritt dasjenige Fachgebiet, das sowohl in Diagnostik, Therapie, aber auch in forensischen Fragen von sexueller Gewalt gegen Kinder involviert ist. Insofern bitten wir für die Zukunft um entsprechende Berücksichtigung.

Generell können Gewalt und insbesondere sexualisierte Gewalt gegen Kinder und Jugendliche schwerste physische und insbesondere psychische Folgen haben. Die negativen Folgen von sogenannten adverse chidlhood experiences (ACE) sind wissenschaftlich gut belegt. Generell sind entsprechende Taten strafrechtlich bereits heute sanktioniert. Die medienwirksamen Fälle der letzten Zeit zeichnen sich unserer Kenntnis nach durch mehrerlei Charakteristika aus: die Dimension pädokrimineller Taten durch Nutzung von Internet und entsprechenden Netzwerken, die über lange Zeit stattfindende intrafamiliäre (sexuelle) Gewalt, die offenbar nicht suffizient funktionierenden Schutzmechanismen im Rahmen des staatlichen Schutzauftrags, Probleme im Bereich der Justiz aufgrund von Zuständigkeitsfragen, Qualifikationsfragen etc..

Zur Frage der Verschärfung der Strafmaße nimmt die DGKJP keine Stellung, da dies primär eine Frage der gesamtgesellschaftlichen Norm ist und es gerade bei schweren Fällen u.E. nach fraglich bleiben muss, ob der Abschreckungsgedanke tatsächlich Taten verhindern kann. Wir begrüßen jedoch explizit, dass bisher nicht vom Gesetz erfasste Straftatbestände (wie das Bestimmen zu sexuellen Handlungen vor einem Täter oder mit Dritten) in das Gesetz aufgenommen werden.

Positiv bedeutsam ist v.a. für die vielen aus unserer therapeutischen Praxis bekannten Fälle, in denen sexueller Missbrauch in Abhängigkeitsbeziehungen stattfindet, die Verlängerung der Verjährungsfrist bis zum vollendeten 30. Lebensjahr des geschädigten Kindes.

Wir rechnen damit, künftig bei Jugendlichen als Tatverdächtigen verstärkt als gerichtliche Sachverständige herangezogen zu werden, zumal auch versuchte Tatsachverhalte nun unter Strafe gestellt werden sollen. Wir machen aber darauf aufmerksam, dass nicht jedes sexuelle Probierverhalten (wozu auch das Herunterladen von Darstellungen jüngerer Kinder durch entwicklungsverzögerte Jugendliche gehören würde oder dessen Versuch) pathologisch ist oder kriminalisiert werden sollte. Insofern ist der Einschub im Gesetz bedeutsam, dass das Gericht von einer Verfolgung absehen kann, wenn laut § 176 (2) NEU „der Unterschied sowohl im Alter als auch im Entwicklungsstand oder Reifegrad gering ist“. Die Ausführungen in der Begründung (S. 37) sprechen dafür, dass der Gesetzgeber das wichtige sexuelle Probierverhalten gerade nicht adressieren will, sofern kein „unlauteres Verhalten“ an den Tag gelegt wird.
Der DGKJP ist der Präventionsaspekt hier besonders wichtig. Insofern begrüßen wir Änderungen im Bereich des Bundeszentralregistergesetzes, der obligaten Anhörung von Kindern durch Gerichte und die neuen Regelungen zur Qualifikation sowohl von Richter*innen wie auch von Verfahrensbeiständen. Die frühe Bestellung eines Verfahrensbeistandes begrüßen wir ausdrücklich.

Die Änderungen im Bundeszentralregistergesetz sind zwar hilfreich, reichen u.E. aber nicht aus, wenn das Beiziehen des erweiterten Führungszeugnisses nicht – einschließlich einer regelmäßigen Erneuerung der Auskunft – für alle Personen, die haupt- oder ehrenamtlich mit Kindern arbeiten, verpflichtend gemacht wird. Das betrifft auch den medizinischen Bereich. Hier ist der Kinderschutz über Empfehlungen bisher leider nicht hinaus gekommen.

Das Schaffen spezieller Eingangsvoraussetzungen für Familienrichter*innen, Jugendrichter*innen und Jugendstaatsanwält*innen durch eine spezifische Qualifikation ist dringend erforderlich, zumal das Studium Grundvoraussetzungen für den Umgang mit kindlichen oder jugendlichen Zeugen nicht vermittelt. Unverständlich bleibt uns, warum Verfahrensbeiständen eine 2jährige Fortbildungsverpflichtung auferlegt wird, aber nicht Familien- und Jugendrichter*innen und Jugendstaatsanwält*innen. Ärzt*innen müssen sich regelmäßig verpflichtend fortbilden und dieses der Ärztekammer und sofern abhängig beschäftigt dem Arbeitgeber nachweisen.

Sprachlich regen wir an, nicht von „Kenntnisse auf dem Gebiet … der Psychologie und der Kommunikation mit Kindern verfügen“ (§ 23b Abs.3 FamFG) zu sprechen, sondern von entwicklungspsychologischen Kenntnissen (so wie es auch im Falle der Verfahrensbeistände formuliert ist).
Änderungsvorschlag: „Kenntnisse auf dem Gebiet … der Entwicklungspsychologie und der Kommunikation mit Kindern verfügen.“

Ähnliches gilt für die Änderung in Art. 6 JGG § 37. Die Jugendpsychologie als solche existiert nicht, der Fachbegriff lautet „Entwicklungspsychologie“ (wie korrekt im § 158a FamFG für die Verfahrensbeistände erwähnt). Wir empfehlen hier aber aufgrund der wissenschaftlich gut belegten hohen Prävalenz von psychischen Störungen bei jugendlichen und adoleszenten Straftäter*innen und der Relevanz von psychischen Störungen sowohl für die Prognose und den Verlauf auch den Begriff „Psychopathologie“ aufzunehmen.
Änderungsvorschlag: „Kenntnisse auf den Gebieten … Sozialpädagogik, der Entwicklungspsychologie und -psychopathologie verfügen.“

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. Michael Kölch
Präsident

Entwurf eines Gesetzes zur Reform der medizinischen Assistenzberufe in der Medizin und zur Änderung weiterer Gesetze

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir bedanken uns für die Möglichkeit zur Stellungnahme zum Referentenentwurf für die medizinischen Assistenzberufe.

Auch wenn wir kein „technisches“ medizinisches Fach sind, so bedarf die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie dochzur Überwachung eventueller Nebenwirkungen der Psychopharmakotherapie – bei den schwerer erkrankten Kindern und Jugendlichen handelt es sich bekanntlich sehr oft um „off label“-Behandlungen – verlässlicher Labor- und EEG-Kontrollen.
Wenn wir intelligenzgeminderte Kinder und Jugendliche behandeln, haben diese oft nicht nur deutlich erhöhte Risiken für psychische Störungen, sondern auch überzufällig häufig gleichzeitig ein Anfallsleiden.
Daher äußern wir uns im Blick auf unsere besonders schützenswerte Klientel und beziehen uns ausdrücklich nur auf den Beruf der „Medizinisch-technischen Assistentin für Funktionsdiagnostik“ (MTA-F).

Wir begrüßen ausdrücklich die Absicht des Gesetzgebers, mehr Praxisanteile in die Ausbildung zu integrieren, und Unterricht nur durch ausgewiesene Fachkräfte erteilen zu lassen. Wir begrüßen auch die Anforderung der Ärztlichen Anforderung für medizinisch-technische Untersuchungen in § 5 Absatz 5.

In 2 Punkten sehen wir jedoch dringenden Veränderungsbedarf.

1. Wir sehen Verbesserungsbedarf bei den Vorbehaltsleistungen in § 5 Absatz 3 und der Ausnahme in § 6 Punkt 8.
Neurologische Funktionsdiagnostik über Elektroencephalogramme (EEGs) wird auch im Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie durchgeführt. Hier sieht die neue Vorschrift vor, dass neurologische Funktionsdiagnostik nur von Medizinischen Technologen durchgeführt und vorbefundet werden dürfe.
Sicher kann man ein EEG nicht zu den „einfachen“ Funktionsprüfungen zählen die ausgenommen werden können, wie vergleichsweise Spirometrie.

Wir sehen jedoch in der Praxis – u.a. angesichts eines eklatanten Mangels an derzeitigen MTA-F infolge zu geringer Ausbildungskapazitäten – dass sehr viele gut und korrekt durchgeführte EEG-Untersuchungen, evozierte Potenziale etc. unter ärztlicher Aufsicht und Anleitung durch speziell fortgebildete nicht-medizinische Fachkräfte durchgeführt werden.

• In den Universitätsklinika unseres Fachgebietes werden im Rahmen der Forschung, Klinischer Studien, Verlaufskontrollen auch neben Psycholog*innen und Biolog*innen (die man unter die Ausnahmeregelungen nach § 6.1 zählen kann) auch psychologisch-technische Assistent*innen oder Absolvent*innen technischer Ausbildungsberufe für EEG-Untersuchungen, evozierte Potenziale oder weitere neuropsychologische Untersuchungen eingesetzt.
• In kinderpsychiatrischen Praxen mit Sozialpädiatrie-Vereinbarung oder kleineren Versorgungskliniken wird das dort eingesetzte (heil )pädagogische Personal, Heilerziehungspfleger*innen (noch nicht generell als medizinisches Personal anerkannt) oder Absolvent*innen verschiedener, nicht medizinischer (z.B. technischer) Bachelorstudiengänge für diese Tätigkeiten der Verlaufsdiagnostik eingesetzt. Da unsere Patient*innen im Rahmen solcher Untersuchungen auch entängstigt und pädagogisch geführt werden müssen (es ist z.B. Stillliegen gefordert), macht das durchaus Sinn.

Diese Praxis wäre auch infolge § 6 Punkt 8 nicht aufrechtzuerhalten, nach dem nur Absolvent*innen eines medizinischen Grundberufs diesbezüglich unter ärztlicher Aufsicht tätig werden können sollen.
Wo nun aber inhaltlich der Unterschied zwischen einer Medizinischen Fachangestellten/ Arzthelferin oder einem/r gut fortgebildeten psychologisch-technischen Assistent*in bestehen soll, ist uns nicht nachvollziehbar.

Wir schlagen somit vor, die Ausnahmeregelung in § 8 zu erweitern auf „Personen, die eine die erforderlichen Voraussetzungen vermittelnde berufliche Ausbildung durchlaufen haben, sofern sie unter Aufsicht und Verantwortung einer der in Nummer 1 oder 2 benannten Personen tätig werden“. Der Wortlaut ist analog zu § 6 Punkt 3 gewählt und insofern mit der Diktion des Gesetzes konsistent.

Sollte sich der Gesetzgeber nicht auf die vorgeschlagene Veränderung verstehen, wäre hilfsweise wäre eine Verlängerung der Übergangsfristen von 3 auf 6 Jahre zu fordern, um medizinisches Personal sowohl rekrutieren als auch nachqualifizieren zu können und Wege zu finden, nicht medizinisches Personal zu entlassen.

2. Wir sehen Verbesserungsbedarf bei der Berechtigung zur Anforderung der Untersuchungen in § 5 Absatz 5.
Insbesondere lehnen wir in § 5 Absatz 5 eine Anforderung von medizintechnischen Untersuchungen, die der Erkennung oder der Beurteilung eines Verlaufs einer Erkrankung dienen, durch eine Heilpraktikerin oder einen Heilpraktiker – ohne dass der Gesetzgeber hier Einschränkungen formuliert hat! – ab. Ebenso lehnen wir nach § 6 Punkt 2 eine Durchführung durch Heilpraktiker*innen ab. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen sollten Diagnostik und Verlaufsuntersuchungen während einer durchaus nebenwirkungsreichen, aber erforderlichen Behandlung durch einen Arzt oder Facharzt angeordnet werden und nicht etwa aus mangelnder Fachkenntnis zu einer Umstellung oder zum Absetzen der Behandlung führen (z.B. infolge der Normalisierung eines EEG unter Medikation). Analog ist § 6 Punkt 2 zu sehen.

Hier würden wir jeweils vorschlagen, das Wort „Heilpraktiker“ ganz zu streichen. Hilfsweise fordern wir, Kinder und intelligenzgeminderte Menschen von dieser Regelung auszunehmen – auch wenn uns die positive Diskriminierung in diesem Falle sehr bewusst ist. Bei schweren neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen halten wir jedoch den Einsatz von Heilpraktiker*innen zur Diagnostik und Verlaufskontrolle für ethisch nicht vertretbar.

Wir gehen davon aus, dass Heilpraktiker*innen auch für andere Tätigkeitsfelder der medizinischen Technolog*innen, wie etwa die Anwendung von Strahlentherapie, ausgeschlossen werden sollten. Leider ist in der Gesetzesbegründung nicht erklärt, wie es zu dieser Tätigkeitszuweisung kommt, während andere Berufsgruppen ausgeschlossen sein sollen.

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. Michael Kölch                    Prof. Dr. Renate Schepker
Präsident                                             Vorstandsmitglied

Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes für ein Zukunftsprogramm Krankenhäuser (Krankenhauszukunftsgesetz – KHZG)

Die DGKJP begrüßt ausdrücklich die Streichung der bettenbezogenen Mindestvorgaben für die Berufsgruppe der Psychotherapeuten, da sie in der PPP-RL systemfremd ist und fachlich nicht gerechtfertigt, wenn für alle anderen Berufsgruppen eine patientenbezogene (Eingruppierung und Belegung) Vorgabe erfolgt. Der Gesetzentwurf sieht bereits vor, dass in § 136a Abs. 2 der Bettenbezug als Maßstab gestrichen wird. Dies ist folgerichtig.

Jedoch möchten wir für den logischen nächsten Schritt, dass die Minutenwerte für Psychotherapeut*innen im G-BA daraufhin erneut angepasst werden sollten, hier eine Dysbalance ansprechen.

Eine Intensivierung der Psychotherapie in der stationären Behandlung für Kinder mit der dazugehörigen Familientherapie ist notwendig und leitliniengerecht, seitdem durch Modifikationen der Verfahren praktisch alle vorkommenden Störungen psychotherapeutisch behandelt werden können. Dieses kann aber nur mit Einbezug aller psychotherapeutisch tätigen Berufsgruppen erreicht werden.

An dieser Stelle ist zu betonen, dass Psychotherapie nach allen Leitlinien und allem Lehrbuchwissen die Hauptbehandlungsmethode in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie ist, weit vor z.B. der Pharmakotherapie. Ausgeübt wird sie von Ärzt*innen, Psycholog*innen, psychologischen bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychoherapeut*innen und in Zukunft auch der neuen Berufsgruppe der (nicht-ärztlichen) Psychotherapeut*innen. Deshalb müssen in der PPP-RL die Mindestvorgaben für alle diese Berufsgruppen adäquat angehoben werden. Eine alleinige Mindestvorgabe für die eine Berufsgruppe der (nicht-ärztlichen) Psychotherapeute*innen ist bedarfs- und realitätsfremd – auch wenn traditionell die psychologisch-psychotherapeutischen Berufsgruppen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie bereits etwa die Hälfte der akademischen Stellenanteile ausfüllen.

In diesem Sinne sei zusätzlich darauf hingewiesen, dass folgerichtig infolge der jetzt zum 30.7. in den meisten Bundesländern in Kraft getretenen Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie die Verpflichtung der Weiterbildungsassistent*innen, Psychotherapien durchzuführen, nochmals gegenüber den Ausgangswerten der Psych-PV gestiegen ist, ebenso die Verpflichtung der Oberärzt*innen (in den Minutenwerten jetzt includiert) für Supervisionen nach jeder 4. Sitzung.
Aufgrund der ärztlichen Stellenverteilung in den meisten Kliniken ist nicht davon auszugehen, dass der Psychotherapie-Anteil der Weiterbildung gänzlich während einer Rotation in die Institutsambulanzen erbracht werden kann, sondern die zu erbringenden Stunden und die Supervisionsleistungen dürften sich gleichmäßig verteilen.
Das Volumen der zu leistenden Psychotherapien und Supervisionen ist mit der bereits erfolgten prozentualen Erhöhung von 5 % für die Ärzt*innen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie gegenüber der Psychiatrie-Personalverordnung nicht annähernd abgebildet.

(Berechnung am Beispiel der Supervisionssitzungen):

(Kalkulationsbasis: 253 Arbeitstage/ Jahr z.B. in Baden-Württemberg: – 30 Tage Urlaub, – 10 Tage Fortbildung, – 6 Tage Freizeitausgleich nach Bereitschafts-/ Rufbereitschaftsdienst = 207 Tage).
207 Tage = 41,4 Arbeitswochen.
Ärztliche Arbeitszeit in Minuten je Patient*in und Woche nach PPP RL: KJ 1 270 Minuten, KJ 2 264 Minuten (davon nach Psych-PV plus 5 %):
Für Psychotherapie weist die PPP-RL keine gesonderten Minutenwerte vor. Jedoch wurde die PPP-RL an den Minutenwerten der Psychiatrie-Personalverordnung entwickelt, in der für alle Kategorien insgesamt 200 Minuten/Woche ärztliche Psychotherapie (je 5 Patient*innen) für die Stationsärzt*innen zuzüglich 60 Minuten Gruppentherapie und 12 Minuten Anleitungs-/ Supervisionstätigkeit für Oberärzt*innen je Woche vorgesehen waren.

Die M-WBO sieht 240 Kurz- und Langzeittherapiesitzungen vor und 120 Gruppentherapie-Stunden, d.h. für eine*n Weiterbildungsassistent*in in Vollzeit 60 Einzel- und 30 Gruppentherapiesitzungen mit einem Supervisionsbedarf von 30 Minuten je Weiterbildungsassistent*in und Fall (Glossar zur Musterweiterbildungsordnung).
Supervision nach jeder 4. Sitzung hieße dass insgesamt 22,5 Supervisionen à 30 Minuten je Assistenzärzt*in und Jahr von eine*r Oberärzt*in geleistet werden müssten (für 4 Weiterbildungsassistent*innen somit 45 Stunden); diesen stehen 19,8 Stunden pro Jahr für eine*n Oberärzt*in (Psych-PV zzgl. 5 %, kalkuliert auf die erwartbaren Arbeitstage) für Weiterbildungstätigkeiten und Teilnahme an Fortbildungen gegenüber.
In der Gesetzesbegründung wird dies anerkennend bereits zutreffend ausgeführt, dass „eine bettenbezogene Mindestvorgabe ausschließlich für die Berufsgruppe der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten [Hervorhebung durch Autor] […] die notwendige Differenzierung der Psychotherapiebedarfe unterschiedlicher Behandlungsbereiche innerhalb einer psychiatrischen oder psychosomatischen Klinik ungenügend [abbildet] […].“

Diese Differenzierung muss sich auch im Gesetzestext selbst wiederfinden. Dieser hält jedoch die Einengung auf die Berufsgruppe der Psychotherapeuten nach wie vor aufrecht.

Wir schlagen daher folgende Formulierung in Art. 3 Nr. 2 vor:
In § 136a Absatz 2 Satz 9 wird die Angabe „30. September 2020“ durch die Angabe „30. September 2021“ und die Angabe „1. Januar 2021“ durch die Angabe „1. Januar 2022“ ersetzt sowie der Teilsatz „durch Mindestvorgaben für die Zahl der vorzuhaltenden Psychotherapeuten“ gestrichen. Ergänzt wird Satz 10 „Hierzu sind die entsprechenden Mindestvorgaben für die psychotherapeutisch tätigen Berufsgruppen anzupassen.“

Im Ergebnis sollte § 136a Abs. 2 SGB V somit lauten:
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien nach § 136 Absatz 1 geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Qualität in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung fest. Dazu bestimmt er insbesondere verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal sowie Indikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität für die einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung. Die Mindestvorgaben zur Personalausstattung nach Satz 2 sollen möglichst evidenzbasiert sein und zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt zu den Mindestvorgaben zur Personalausstattung nach Satz 2 notwendige Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen. Den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind durch den Gemeinsamen Bundesauschuss in die Entscheidung einzubeziehen. Bei Festlegungen nach den Sätzen 1 und 2 für die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung hat er die Besonderheiten zu berücksichtigen, die sich insbesondere aus den altersabhängigen Anforderungen an die Versorgung von Kindern und Jugendlichen ergeben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die verbindlichen Mindestvorgaben und Indikatoren nach Satz 2 erstmals bis spätestens zum 30. September 2019 mit Wirkung zum 1. Januar 2020 zu beschließen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat als notwendige Anpassung der Mindestvorgaben erstmals bis zum 30. September 2021 mit Wirkung zum 1. Januar 2022 sicherzustellen, dass die Psychotherapie entsprechend ihrer Bedeutung in der Versorgung psychisch und psychosomatisch Erkrankter durch bettenbezogene Mindestvorgaben für die Zahl der vorzuhaltenden Psychotherapeuten abgebildet wird. Hierzu sind die entsprechenden Mindestvorgaben für die psychotherapeutisch tätigen Berufsgruppen anzupassen. Informationen über die Umsetzung der verbindlichen Mindestvorgaben zur Ausstattung mit therapeutischem Personal und die nach der Einführung mit den Indikatoren nach Satz 2 gemessenen und für eine Veröffentlichung geeigneten Ergebnisse sind in den Qualitätsberichten nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 darzustellen.